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1、附件4用人单位职业病危害综合风险评估报告（模板）单位名称：单位注册地址：工作场所地址：法定代表人或主要负责人：联系电话：填表人：联系电话：填表日期：年月0单位名称组织机构代码（或统一社会信用代码）单位注册地址工作场所地址单位规模大口中口小微行业分类上属单位注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理人数专职兼职职工总人数（含劳务派遣等）接触职业病危害总人数（含劳务派遣等）职业病累计人数目前在岗历年累计职业健康检查人数（含劳务派遣等）上岗应检在岗应检离岗应检实检实检实检主要职业病危害因素职业病危害接触水平一般职业病危害因素不符合人数符合人数严重职业病危害因素不符合人数符合人数职
2、业卫生管理状况等级职业病危害风险等级职业病危害综合风险类别本次评估情况概述（主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。）自查和评估人员签字：日期：年月日法定代表人或主要负责人签字：日期：年月日用人单位盖章：内容真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。日期：年月日填报说明用人单位根据用人单位职业卫生管理自查表用人单位职业病危害风险等级判定表，编制用人单位职业病危害综合风险评估报告，填报说明如下：【单位名称工填写营业执照上的单位名称。【单位注册地址】：指用人单位工商注册的地址。【工作场所地址】：指用人单位实际从事生产经营活动的具体地址
3、。【法定代表人】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【法人联系电话】：填写单位座机或手机号码，填写单位座机号码时需注明区号。【组织机构代码（或统一社会信用代码）】：指根据国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织社会信用代码制度建设总体方案的通知（国法201533号）要求，按照法人和其他组织统一社会信用代码编码规则（GB321002015）的生产经营单位的统一社会信用代码。【企业规模】：根据国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知(2017)(国统字2017213号)的要求，分为大型、中型、小型和微型。统计上大中小微型企业划分标
4、准见表3-4。表34统计上大中小微型企业划分标准行业名称指标名称*单位大型中型小型微型农、林、牧、渔业营业收入(Y)万元Y20000500Y2000050Y500Y1000300X100020C300X400002000Y400003OOY800006000Y80000300Y6000YOOO资产总额(Z)万元交800005000Z80000300Z20020X2005X20X400005000Y4(D001000Y5000Y1000零售业从业人员(X)人X30050X30010X50X20000500Y20000100Y500Y100交通运输业*从业人员(X)人X1000300X100020
5、X300X300003000Y300002OOY3OOOY200仓储业*从业人员(X)人X200100X2002QX100X300001000Y30000100Y1000Y100邮政业从业人员(X)人X1000300X100020X300X20营业收入(Y)万元馆OoOO2000Y30000100Y2000Y100住宿业从业人员(X)人X300100X30010X100X100002000Y10000100Y2000Y300100X3001QX1OOX10营业收入(Y)万元於IOoOo2000Y10000100Y2000Y2000100X200010X100XlO(X)OO1000Y10000
6、0100Y1000Y300100X30010X100X10营业收入(Y)万元Y100001000Y1000050YIO(X)Y2000001000Y200000100Y1000Y100资产总额(Z)万元空IoOoo5000zl00002000Z5000Z1000300X1000100X300Xl营业收入(Y)万元Y50001000Y5000500Y1000Y300100X30010(100X10资产总额(Z)万元空1200008000Z120000100Z8000Z300100X30010X100Xv205产六氯切烷206六氯丁二烯207六翻城二烯208六氯蔡209六氯乙烷210氯211然21
7、2月213氯丙烯214氯丁二烯215氯化铁烟216氯僚217氯化苦218氯化氢219220氯化氟221氯化锡0222氯甲镰223氯甲甲隧224氯甲基甲隧225氯甲烷226剑秣227228氯乙醇229氯乙醛230就酸231232a氯乙酰苯233氯乙酰氯234马拉硫磷235马来酸酎236酬237油沥青挥发物238镒及其无机化合物239不溶性铝及其化240可溶性铝及其化241内%2蔡2432-蔡酚244蔡烷245尿素246镇与难溶性镁化合物247可溶性镁化合物248破及其化合物249偏二甲基期250251踊252氧化锂253鳏2氢氧化钾255氢氧化钠256镰朦257策氨化钙258景化氢259筑化物2
8、60辄戊菊酯261全氟异丁烯262壬烷263拗崎油矽孚IMiETffi265三氟化氯266三氟化硼267三氟甲基次氟化物268三甲崛旨269三甲基氯化锡270123三氯丙烷271三氯化磷272三氯甲烷273氯仿274三氯硫磷275三氯氢硅276三氯氧磷277三氯乙醛278IJJ-三氯乙烷279三氯乙烯280三石建甲苯281三臭甲烷282三氧化辂283W涮重标盐285三乙基氯化锡286287杀鼠灵2883-（I-丙酮基羊基）4基素289华法林290喇七氢291肿292种及其无机化合物293石烟2W十漠联苯醒295石湎隔烟296双（弱基乙酸）二易297Wa298双299双氯甲醛300四氯化碳301
9、四氯乙烯302四300四硅3(M四楮305四澳化碳306四307308铉及其可溶性化309嫩其氧?310311蟋氯312光气313炭基氟314翔基镶315睇及其化合物316触317铜烟318鸨及其不溶性化319五氯乙烷320化二磷321五氯酚及其钠盐322五皴基铁323五氧化二磷324戊醇325颇326硒化氢327硒及其化合物328纤维素329硝化甘油330硝基苯331I浦基丙烷3322-石嵯丙烷333硝基甲苯334硝基甲烷335石避乙烷336轨337溪338溪化氢339I-澳丙烷340漠甲烷Ml溟僦酯342澳鼠灵343氧化钙344氧化碗345氧化锌346氧踝347石油气548一氧化碳349遍
10、350乙苯351乙雌352乙二胺353乙二醇3%乙二醇二砌旨355乙肝356N乙基吗琳357乙基戊基甲酮358359乙M360乙晚361次362乙酸363乙酸梅旨364乙酯365乙酸甲酯366367乙酸乙郴旨368乙酯369曲同370乙酰甲胺磷371乙酰水杨酸372阿司匹林3732-乙氧基乙醇3742-乙氧基乙基乙375钮及金M匕合物害因素名称时危害因素名称的危害因素名称危害因素名称腌危害因素名称酸酯376异丙胺377异礴378N异丙基苯胺379净380弗尔酮381异佛尔酮二异氟魄旨382异领酸甲酯383异亚丙基丙酮384鳏其化385苛386莠去津387正丙醇388正丁胺389正丁醇390正丁
11、醇391正丁缔水甘油酸392正丁醛393jE394正瑞395油雾396乙醇397煤油398氢氧化钙399甲烷40)石油醒401甲酸乙酯402敌敌畏4(B甲基异丁基甲酮4M甲硫磷405乙酯406氢钠407对氯甲苯408非甲僦羟409白粉尘410钢粉尘411茶尘412沉淀二氧化粉尘413石粉尘414烟尘415二氧化钛粉尘416痂耻417418工业酶混合尘419w420敝石粉尘421稣土粉尘422过氯货锭粉尘423滑石粉尘424425聚丙烯粉尘426聚丙烯精纤维粉尘427428聚乙烯粉尘429430431氧化铝粉尘432则尘433黄4%差435触436棉尘437438；疑聚二尘439wm440441
12、席粉尘442棉粉尘443粉尘444445磨尘446石膏粉尘447石粉尘448尘449辘450石墨粉尘451zkW452需触453碳化硅粉尘454碳纤维粉尘455456457458稀土粉尘459洗衣粉混合尘460烟草尘461萤石混合性粉尘462云母粉尘463珍珠岩姓464姓石粉尘465重晶466其他粉尘467超高频辐射468高频469诬物470觥471微波辐射472紫明I射473物觥474高温475476477白僵蚕胞子478杆菌蛋白酶479Xjk480表面481P表面482X雌483搬484中子485氢注:序号l408为化学物质，409466为粉尘，467476为物理因素，477479为生物因素，480-485为放射因素；“矽尘”表示10%W游离二氧化硅含量W50%的矽尘，“矽尘1”表示50%游离二氧化硅含量W80%的矽尘，“矽尘2”表示游离二氧化硅含量80%的矽尘。【职业病危害接触水平】：按照一般职业病危害因素和严重职业病危害因素分别填写超标人数和不超标人数。【职业卫生管理状况等级】：填写用人单位落实职业病防治责任自查结果等级，分为A、B、C三个等级。【职业病危害风险等级】：填写用人单位职业病危害风险等级，分为I级、II级、III级三个等级。【职业病危害综合风险类别】：填写用人单位职业病危害综合风险类别，分为甲类、乙类和丙类。
