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1、围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗静脉血栓栓塞症VTE静脉血栓栓塞症VTE：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。Company Logo,第一页，共31页。,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗围术期深静脉血,静脉血栓栓塞症VTE,静脉血栓栓塞症VTE：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。,Company Logo,第二页，共31页。,静脉血栓栓塞症VTE静脉血栓栓塞症VTE：是指血液在,深静脉血栓形
2、成DVT,深静脉血栓形成DVT：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端腘静脉或其近侧部位DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。,Company Logo,第三页，共31页。,深静脉血栓形成DVT深静脉血栓形成DVT：是指血液在,肺动脉血栓栓塞症PTE,肺动脉血栓栓塞症PTE：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于
3、静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。,Company Logo,第四页，共31页。,肺动脉血栓栓塞症PTE肺动脉血栓栓塞症PTE：指内源,诱发因素,Company Logo,第五页，共31页。,诱发因素围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一围术期深静,早诊断、预防和治疗的意义,Company Logo,第六页，共31页。,早诊断、预防和治疗的意义降低发生降低患者减少医Company,诊断方法,Company Logo,第七页，共31页。,诊断方法明确诊断化验检查物理检查根据临Company Log,DVT的临床表现,Company Logo,第
4、八页，共31页。,DVT的临床表现下肢下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗,PE的临床表现,PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,全身麻醉状态下,Company Logo,第九页，共31页。,PE的临床表现PE的临突发呼吸困难、胸痛、突发、无诱因的低氧,Progress Diagram,下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎,外伤后呼吸困难，胸痛、咯血,原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重,原因不明的肺动脉高压，右室肥大,X线片楔形影,放射性核素检查显示肺灌注缺损,原因不明的血压降低；不能解释的休克,晕厥发作,低热、血沉ESR增快、黄疸、紫绀,心衰时洋地黄治疗
5、效果不佳,Company Logo,第十页，共31页。,Progress Diagram下肢无力，静脉曲张，不对称下,常用检测方法,B型超声检查,D-二聚体检测,静脉造影,其它检查,对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断准确率提高至97%。,检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于可排除DVT。,对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。,包括放射性核素静脉造影放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原、血管内镜、血管内超声等。,Company Logo,第十一页
6、，共31页。,常用检测方法B型超D-二聚静脉其它对下肢静脉血检测虽特异性对,Wells评分表,对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表,根据wells评分，DVT的可能性：,wells评分2分为不可能；wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如疑心病人有DVT的形成，诊断流程为： 1根据病史及危险因素分析评估，进展DVT形成危险分级和wells评分； 2wells评分2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进展加压超声探查及各项相关检查； 3wells评分2分的病人，直接进展加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病
7、情，制定相应的手术麻醉方式。,Company Logo,第十二页，共31页。,Wells评分表对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用,VTE的危险因素及分类,危险因素,原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。,继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。,Company Logo,第十三页，共31页。,VTE的危险因素及分类危险因素原发性静脉损
8、伤继发性静脉血流停,围术期VTE的防治,围术期VTE的防治需要术者与麻醉医,师共同协商，制定术前、术中、术后,规范化的防治措施并认真实施，才能,有效降低其发生率。,Company Logo,第十四页，共31页。,围术期VTE的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协,术前-危险因素评估,术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取适宜的预防措施，最大程度地降低VTE发生。,术前患者VTE的风险性评估,*指仅含有所列危险因素中的一项,Company Logo,第十五页，共31页。,术前-危险因素评估术前应评估导
9、致血栓形成的各种诱发因素，针对,术前-相应措施,在保证病人围术期根本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理,术前VTE不同风险患者的处理,术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进展详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进展充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视1A。,Company Logo,第十六页，共31页。,术前-相应措施在保证病人围术期根本生命体征稳定的情况下，根据,术中-危险因素评估,术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。,术中患者VTE的风险性评估
10、,Company Logo,第十七页，共31页。,术中-危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、,术中-相应措施,根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。,术中VTE不同风险患者的处理,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警觉极高度危险的VET。1A。,Company Logo,第十八页，共31页。,术中-相应措施根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。术中,术后-危险因素评估,术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括,Company Logo,第十九页，共31页
11、。,术后-危险因素评估 既往有血栓某些特殊部位手术：如,术后预防措施,Company Logo,第二十页，共31页。,术后预防措施术后预基本预物理预药物预Company Logo,根本预防措施,Company Logo,第二十一页，共31页。,根本预防措施术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍1常规进行静脉血,物理预防措施,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞等
12、；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽、近期承受皮肤移植手术；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,Company Logo,第二十二页，共31页。,物理预防措施足底静脉泵1间歇充气加压装置2梯度压力弹力袜3利,药物预防措施,Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,间接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，平安性与依诺肝素相似。,直接Xa因子抑制剂如利伐沙班10mg QD口服，与药
13、物及食物相互作用少,应用方便。,对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,Company Logo,第二十三页，共31页。,药物预防措施药物低分子肝素维生素K拮抗剂Text Xa,药物预防本卷须知,由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa和抗a因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。,在进展椎管内置管操作如手术、穿刺等前、后的短时间内，应防止使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。,Company Logo,第二十四页，共31页。,药物预防本卷须知由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa和抗,药物预
14、防禁忌证,Company Logo,第二十五页，共31页。,药物预防禁忌证1绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋,放置下腔静脉滤器IVCF,放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进展抗凝溶栓治疗，且近期确实需要承受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器过滤网，以减少并发症发生。,Company Logo,第二十六页，共31页。,放置下腔静脉滤器IVCF放置IVCF的指征是存在抗凝绝对,术后推荐意见,对围术期中度以下
15、风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE1B，密切观察凝血指标，必要时应尽早开场联合药物预防1C,对围术期中度以上风险的VTE患者，且进展某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开场药物预防或联合机械物理方法预防1A；药物预防应采用LMWH或UFH1A；为减少并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器1C。,Company Logo,第二十七页，共31页。,术后推荐意见对围术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械,附录,PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级强列推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
16、；2级弱推荐：利弊不确定或无论质量上下的证据均显示利弊相当；证据质量分级：A级高质量：未来研究几乎不可能改变现有评价结果的可信度；B级中等质量：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；C级低质量：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；D级极低质量：任何疗效的评估均很不确定。,Company Logo,第二十八页，共31页。,附录PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级强,Thank You !,第二十九页，共31页。,Thank You !第二十九页，共31页。,谢谢大家！,第三十页，共31页。,谢谢大家！第三十页，共31页。,内容总结,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗。患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。1根据病史及危险因素分析评估，进展DVT形成危险分级和wells评分。如B超提示有DVT,明确其位置，评估其状态。低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳。某些特殊部位手术：如骨科大手术。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。谢谢大家,第三十一页，共31页。,内容总结围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗。患者,
