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1、急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的急诊处置,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,三级医院约 2030,约占急诊内科病人 520,2,急性胸痛的急诊处置,要高度重视急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,急性胸痛的急诊处置,要高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后；3急性胸,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这
2、些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；,4,急性胸痛的急诊处置,如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；4急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的原因,急性胸痛的原因,5,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的原因急性胸痛的原因5急性胸痛的急诊处置,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,急性胸痛的原因,6,急性胸痛的急诊处置,胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺
3、激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,7,急性胸痛的急诊处置,疼痛的部位并非疾病所在有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一,急性胸痛的分类,冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,8,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：心血管系统疾病：急性胸痛的原因,肺 脏 疾 病：,自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,9,急性胸痛的急诊处置,肺 脏 疾 病： 自发性气
4、胸急性胸痛的分类急性胸痛的原因9急,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变,急性胸痛的原因,10,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的分类胸 膜 疾 病：胸膜炎急性胸痛的原因10急性胸,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎胸壁神经病变,急性胸痛的原因,11,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的分类胸 壁 疾 病：肋软骨炎急性胸痛的原因11急性,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛,急性胸痛的原因,12,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病急性胸痛的原因12急,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,
5、急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,13,急性胸痛的急诊处置,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,急性胸痛的原因,14,急性胸痛的急诊处置,急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常,诊断思维的程序,诊断思维的程序,15,急性胸痛的急诊处置,诊断思维的程序诊断思维的程序15急性胸痛的急诊处置,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；,诊断思维的程序,
6、16,急性胸痛的急诊处置,胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射；诊断思维的程序16急性胸痛,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,诊断思维的程序,17,急性胸痛的急诊处置,发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,疼痛发生部位,诊断思维的程序,18,急性胸痛的急诊处置,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性
7、心肌梗死、,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。,疼痛发生部位,诊断思维的程序,19,急性胸痛的急诊处置,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、,持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,20,急性胸痛的急诊处置,持续性痛疼 痛 性 质诊断思维的程序20急性胸痛的急诊处置,发 病 缓 急,突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；,慢性起病：-见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。,骤然起病：-见于夹层动脉
8、瘤、气胸、胸外伤等；,诊断思维的程序,21,急性胸痛的急诊处置,发 病 缓 急突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,诊断思维的程序,22,急性胸痛的急诊处置,疼痛的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,诊断思维的程序,23,急性胸痛的急诊处置,发
9、病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发： -,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发： -多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻： -多见于心脏神经症；,诊断思维的程序,24,急性胸痛的急诊处置,发病诱因及缓解因素 吞咽诱发： -多见于食管及纵隔,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。,诊断思维的程序,25,急性胸痛的急诊处置,发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻： -见,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热： -见于
10、肺炎、胸膜炎、心包炎；,诊断思维的程序,26,急性胸痛的急诊处置,伴 随 症 状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： -功能性胸痛。,诊断思维的程序,27,急性胸痛的急诊处置,伴 随 症 状胸痛伴呼吸困难： -提示病变累,体格检查要点,生命体征皮肤颈部胸廓,肺部心脏腹部下肢,诊断思维的程序,28,急性胸痛的急诊处置,体格检查要点 生命体征肺部诊断思维的程序28急性胸痛的急诊处,必要的辅助检查,血常规；大便潜血；心肌酶学；EC
11、G、X-ray；肌钙蛋白；,腹部B超、心脏超声；D-dimer；主动脉螺旋CT；动脉血气；冠状动脉造影；,诊断思维的程序,29,急性胸痛的急诊处置,必要的辅助检查血常规；腹部B超、心脏超声；诊断思维的程序29,心 电 图,心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等,诊断思维的程序,30,急性胸痛的急诊处置,心 电 图心律失常；诊断思维的程序30急性胸痛的急诊处置,X线检查（常规、CT、MR）,肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等,诊断思维的程序,31,急性胸痛的急诊处置,X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；诊断思维的程序31急性,二维超声及血管多普
12、勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等,诊断思维的程序,32,急性胸痛的急诊处置,二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴,化 验 检 查,血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer；其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,诊断思维的程序,33,急性胸痛的急诊处置,化 验 检 查血、尿、便常规；诊断思维的程序33急性胸,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,诊断思维的程序,34,急性胸痛的急诊处置,胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的
13、疾病；诊断思维的程序3,急性胸痛的急诊处置培训课件,心电图的重要性,诊断思维的程序,36,急性胸痛的急诊处置,心电图的重要性诊断思维的程序36急性胸痛的急诊处置,几种,胸 痛,致命的,几种致命的胸痛,37,急性胸痛的急诊处置,几种胸 痛致命的几种致命的胸痛37急性胸痛的急诊处置,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,几种致命的胸痛,38,急性胸痛的急诊处置,不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨,不稳定心绞痛,处理：-供氧开通
14、静脉通道监护BP、HR、P、R心 律、症状变化；-“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；,几种致命的胸痛,39,急性胸痛的急诊处置,不稳定心绞痛 处理：几种致命的胸痛39急性胸痛的急诊处置,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,几种致命的胸痛,40,急性胸痛的急诊处置,急性心肌梗死 症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
15、 的演变；处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI)，基础治疗。,几种致命的胸痛,41,急性胸痛的急诊处置,急性心肌梗死 病史：多有反复胸闷胸痛病史；几种致命的胸痛41,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或 Marfan综合症；,几种致命的胸痛,42,急性胸痛的急诊处置,主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；辅助检查： -UCG，CT，MRI
16、，主动脉造影可显示真假两腔；,几种致命的胸痛,43,急性胸痛的急诊处置,主动脉夹层 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征,主动脉夹层,处理：- 降压：ACEI、CCB；- 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静；,几种致命的胸痛,44,急性胸痛的急诊处置,主动脉夹层 处理：- 降压：ACEI、CCB；-,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；,几种致命的胸痛,45,急性胸痛的急诊处置,张力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊
17、；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,几种致命的胸痛,46,急性胸痛的急诊处置,张力性气胸 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；几种致,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,几种致命的胸痛,47,急性胸痛的急诊处置,肺 栓 塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕,肺 栓 塞,辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出 现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。,几种致命的胸痛,48,急性胸痛的急诊处置,肺 栓 塞 几种致命的胸痛48急性胸痛的急诊处置,转 院 指 征,既往稳定性心绞痛突然加重；伴胸部压榨感，出汗，血压下降；突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；经适当处理不能缓解；,几种致命的胸痛,49,急性胸痛的急诊处置,转 院 指 征既往稳定性心绞痛突然加重；几种致命的胸痛,
