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1、急性胸痛的诊断与处理策略,急性胸痛的诊断与处理策略,急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治,内容,急性胸痛及其特征内容,Acute Chest Pain急性胸痛,胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂；每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别, 因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有重要意义。,Acute Chest Pain急性胸痛胸痛或胸部不适是,Acute Chest Pain急性胸痛,不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征(ACS)
2、或心肌梗死(MI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的通道。对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值。,Acute Chest Pain急性胸痛不仅要注意一些常,High-risk Chest Pain常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,High-risk Chest Pain常见的高危胸痛 高,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化
3、性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁,低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛,急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治,内容,急性胸痛及其特征内容,Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等），第一份ECG要求在10分钟内完成， 且ECG动态观察。 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、H-FABP) 若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4-6h不升高，考虑非心源性胸痛 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险
4、度：高危？低危？,Diagnosis on Acute Chest Pain,characteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,characteristics of chest pain,location of chest pain胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛,location of chest pain胸痛的部位心绞,Quality of Ch
5、est Pain胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,Quality of Chest Pain胸痛的性质 心绞,Associated features影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸
6、廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,Associated features影响胸痛的因素 心绞,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心源性（心衰）。 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of che,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜
7、炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,Simultaneous phenomenon of che,急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治,内容,急性胸痛及其特征内容,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道； 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者； 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院
8、外发生严重危及生命的事件； 有条件的医院建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊疗程序。,急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人，建议留院观察； 每隔30min复查一次心电图； 每隔4h-6h复查心肌损伤标志物； 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院。,急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察；,急性胸痛的诊断与处理策略课件,胸痛中心（CPC）与快速通道的建立,多学科联合、协同作战； 快速的诊断与处理； 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊； 减少或防范不良事件发生；CPC（危险分层，分流患者，早期处理
9、）导管室CCU 手术室 留观室,胸痛中心（CPC）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战；,急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治,内容,急性胸痛及其特征内容,Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点,Characters of chest pain in e,Angina Pectoris心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约
10、15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌酶学无改变,Angina Pectoris心绞痛 疼痛常因用力、劳累,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变,Acute myocardial infarction急性,WHO急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心
11、肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高并动态演变。,WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸,心电图检查,对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7V9）。如早期心电图不能确诊时，10 min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强
12、调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,心电图检查对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 m,心电图检查,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死Q波梗死,无ST段抬高的心梗,心电图检查急性冠脉综合征无 ST 段抬高有ST 段抬高不稳定,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,Acute inferior myocardial infa,心肌坏死的生化标志物,敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌
13、坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。,心肌坏死的生化标志物敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再
14、推荐用于诊断AM1。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。,心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，,的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,心肌坏死的生化标志物,的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKC,新心脏标志物H-FABP Heart-type Fatty Acid Binding Protein,结构功能 人心肌型脂肪酸结合
15、蛋白 分子量为15,000道尔顿释放形式在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6-7小时达到峰值24小时后恢复正常临床意义高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一H-FABP 的阴性有助于排除AMI的诊断用于AMI的早早期诊断用于复发性AMI的诊断,新心脏标志物H-FABP Heart-type Fa,各种心肌损伤生化标志物的释放剂量-时间曲线,各种心肌损伤生化标志物的释放剂量-时间曲线,急性心肌梗死急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对有适
16、应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PCI)。对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,Aortic dissection主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊断 主动脉造影：诊断的准确率95,Aortic dissection主动脉夹层 本病多见于,主动脉夹层,分型,De bakey分型:型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉 型：起源
17、于胸部降主动脉,主动脉夹层分型De bakey分型:,主动脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25死于24h之内,主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗：主动脉近端（Debakey型和型）：手术Debakey 型：介入,主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡,Pulmonary Embolism肺栓塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可
18、听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D-dimer 500 /L可排除PE ECG SQT少见，V1-ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,Pulmonary Embolism肺栓塞,肺栓塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SQT,肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重,肺栓塞的处理,第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理循环不稳定 循环不稳定对因处理,以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5）,溶栓治疗、外科手术取栓,肺栓塞的处理第一步处
19、理以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.,急性肺栓塞溶栓治疗,（1）指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全,急性肺栓塞溶栓治疗（1）指征：,急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,急性肺栓塞溶栓
20、治疗（2）禁忌症,急性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）,急性肺栓塞溶栓治疗（3）药物的选择,抗凝治疗,（1）指征：防止血栓再形成和复发（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压（3）药物： 肝素/低分子肝素 华法令,抗凝治疗（1）指征：防止血栓再形成和复发,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,急性胸痛的诊断与处理策略课件,急性胸痛的诊断与处理策略课件,急性胸痛的诊断与处理策略课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设
21、的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)19
22、00年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)
23、开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究
24、提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,急性胸痛的诊断与处理策略课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中
25、国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局
26、和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通
27、事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,急性胸痛的诊断与处理策略课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外
28、人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个
29、企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的
30、,急性胸痛的诊断与处理策略课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷
31、的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),急性胸痛的诊断与处理策略课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,
