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1、急性心肌梗死（ , ）,急性心肌梗死（ , ）,定义,是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。,定义是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血,稳定斑块 不稳定斑块,稳定斑块,4,4,病理,冠状动脉病变： 前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,5,病理冠状动脉病变：5,心肌病变 段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死,6,心肌病变6,临床表现,先兆（有前驱症状
2、）： 、初发型心绞痛 、恶化型心绞痛 、变异型心绞痛 、假性正常化,7,临床表现先兆（有前驱症状）：7,症状： 疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。 胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。 心律失常：短阵室速（ 室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭,8,症状：8,体征： 心脏轻中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,9,体征：9,【实验室和其他检查】 一、心电图 、特征性改变： 段弓背向上抬高； 病理性波； 波倒置。,【实验室和其他检查】,、动态演变： 数内：
3、波高尖； 数后：与波融合形成弓背向上抬高； 数数天：病理性波； 数天周：段降至基线，波双向或倒置，继之加深； 数周数月：波倒置或直立。,、动态演变：,、定位诊断 。前间壁：、 。前壁：、（） 。前侧壁：、 。高侧壁：、 。广泛前壁：,也可波及、 。下壁：、 。后壁：、 右室：、,、定位诊断,二、.血清心肌酶： 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶() 谷草转氨酶() 乳酸脱氢酶(),二、.血清心肌酶：,同功酶： 、 ， 特异性最高。 ，特异性最高。 正常：， 心梗时： 肌钙蛋白、肌钙蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应的 指标。,同功酶：,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓
4、。 五、其他检查 ；血沉：病后天出现，持续 周。,四、超声心动图：,【诊断】心脏生化标志物()水平升高和(或)降低超过参考值上限百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; 提示新发缺血性改变新发改变或新发左束支传导阻滞(; 提示病理性波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,【诊断】,【并发症】 、乳头肌功能失调或断裂： 、心脏破裂： 心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔：,【并发症】,、室壁瘤（膨胀瘤）： 心界增大； 段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 、心肌梗死后综合征：,、室壁瘤（膨胀瘤）：,【治疗
5、】 一、监护和一般治疗： 、监护： 、卧床休息：体力和精神。 、吸氧： 、饮食： 、大小便通畅：,【治疗】,二.止痛： 、哌替啶： ，; 吗啡： ，。 、硝酸甘油()、硝酸异山梨醇()含化或静脉滴注。,二.止痛：,三.再灌注心肌： 、溶栓疗法： （）适应证： 持续性胸痛; 相邻个或个以上导联段抬高； 发病岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。、段抬高的心肌梗死，发病已达小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高仍可考虑。,三.再灌注心肌：,（）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 （）方法： 静脉内溶栓； 冠状动脉内溶栓： （）禁忌证： 年龄岁； 有出血倾向；,（）溶栓药物,但因为溶栓后极高再
6、发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无条件）,但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶,、经皮腔内冠状动脉成形术(时代); 、冠状动脉搭桥术;,急诊适应症,段抬高性心肌梗死 发病时间小时或疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定,急诊适应症段抬高性心肌梗死 发病时间小时或疼痛持续不缓解,术前准备,备皮碘过敏试验左上肢留置套管针遵医嘱抽取相关化验检查练习床上排便做好心理护理，减轻病人 的紧张情绪。,术前准备备皮,术后护理,大量饮水静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病术后伤口：压力止血器（桡动脉）小时候去除。小时桡关节避免活动。注意症状体征。警惕术后支架再堵。术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年,术后护理大量饮水静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病,药物治疗,抗血小板聚集（或氯吡格雷） 抗心绞痛，硝酸酯类药物 预防心律失常，减轻心脏 负荷等 控制好血压,药物治疗 抗血小板聚集（或氯吡格雷）,控制血脂水平 戒烟 控制饮食 治疗糖尿病 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的运动锻炼,控制血脂水平,谢谢,30,谢谢30,
