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1、急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,黄德嘉四川大学华西医院心内科,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死黄德嘉急性心肌梗死患者的心律,急性心肌梗死患者猝死的主要原因,严重心律失常：AVB，VT，VF心脏破裂,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者猝死的主要原因严重心律失常：AVB，VT,急性心梗早期（48h）的室性心律失常,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心梗早期（48h）的室性心律失常急性心肌梗死患者的心,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在发病4小时之内。随病人年龄增加，院内
2、死亡率和猝死率增加。,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性心肌梗死患,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发,定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发定义：急性,心梗早期原发性VT/VF发生率,心梗早期原发性VT/VF发生率作者观察年限VT/VF发生率（,MABIS（Munich and Berlin
3、Infarction Trial）研究,1265例AMI（12hs），48小时内：原发性VF，114例（9.0%）继发性VF，16例（1.3%）Andresen et al.1999,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,MABIS（Munich and Berlin Infarc,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,原发性VF对远期预后有影响吗？,原发性VF对远期预后有影响吗？ GISSI试验（n=6330,急性心肌梗死患者的心律
4、失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,在急性心梗早期（48h）,原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值原发性VT/VF并不是植入ICD的指征,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,在急性心梗早期（48h）原发性VF发生率近年来明显下降，与,急性心肌梗死时严重室性心律失常的治疗,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死时严重室性心律失常的治疗急性心肌梗死患者的心律,心室颤动,非同步电击200j，若不成功，再次 200300j，第三次360j如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射
5、胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁2.0 mEq/L不推荐预防性使用利多卡因,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,心室颤动非同步电击200j，若不成功，再次 200300j,室性心动过速,持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200300j除颤持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始）持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（50j开始）,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,
6、室性心动过速持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉- 阻滞剂，急诊PCI, IABP如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-,IABP和直接PCI在治疗中的重要作用,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,IABP和直接PCI在治疗中的重要作用急性心肌梗死患者的心,直接PCI与室性心律失常,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,直接PCI与室性心律失常急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,PCI
7、中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过-阻滞剂发病早期（180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.,PCI中发生VF的临床意义,如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关PCI中发生的VF不影响PCI的成功率PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,PCI中发生VF的临床意义如果无心源性休克，其预后好于发生在,减少再灌注心律失常的治疗措施,腺苷：减轻再灌注损伤，可终
8、止因细胞内Ca2+负荷过重而导致的室速依拉普利氯沙坦,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,减少再灌注心律失常的治疗措施腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细,心肌梗死后ICD植入的最佳时间,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,心肌梗死后ICD植入的最佳时间急性心肌梗死患者的心律失常与猝,DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条件,年龄18-40岁EF0.35心梗后6 - 40天HRV指标阳性,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,DINAMIT试验（ICD early after MI）入,DINAMIT试验结果,DINAMIT试验结果死因ICD组对照组全因62（7.5%年,急性心肌
9、梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,MADIT-II 病人（心梗后，EF0.3）过去接受CAB,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）,死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）6月760月60,ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响,ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响总死亡心脏性猝死危险比（9,总结,急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI、及IABP.作为一级预防早期植入ICD（心梗后6-40天）对全因死亡率无影响。,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,总结急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发型VT/V,总结,对EF0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死的一级预防，ICD植入时间应在心梗后一月或6个月后（MADIT II亚组分析）对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。,急性心肌梗死患者的心律失常与猝死,总结对EF0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝,
