中西医结合治疗骨质疏松性骨折ppt课件.pptx

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1、中西医结合治疗骨质疏松性骨折的进展 海安新瑞慈医院 傅西军,骨质疏松症 (osteoporosis ,OP) 是最常见的骨髓疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性 。 2001 年美国国立卫生研究院(NIH)指出，骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病,骨强度涵盖骨量和骨质量两大要素。,一、骨质疏松症的定义,祖国医学并无“骨质疏松症”概念，而属“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等范畴，病变在骨，其本在肾，病因以肾虚为主，与肝、脾、瘀等密切相关，证属本虚标实。,OP是一种与增龄相关的骨骼疾

2、病,随着年龄增长发病率增高。研究表明,2016 年中国 60 岁以上的老年人骨质疏松症患病率为 36% ,其中男性为 23% ,女性为 49% ,这说明OP已成为我国面临的重要公共卫生问题。 OP最严重的后果是骨质疏松性骨折。,OP分为原发性和继发性两大类 原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症( 型)、老年骨质疏松症( 型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型) 。,二、OP分类,绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5-10 年内；老年骨质疏松症一般指 70 岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明,继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨

3、质疏松。,骨质疏松性骨折系患者在日常生活中，受到轻微外力或通常不会引起骨折的外力时发生的骨折，亦称脆性骨折( fragility fracture) 。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤伤或日常活动中即发生的骨折，是OP的严重后果。,三、骨质疏松性骨折的定义,骨质疏松性骨折不同于普通的创伤性骨折，其发生与骨密度(bone mineml density，BMD)减少、骨微细结构破坏、骨质量下降等全身骨骼病理性改变密切相关骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端等，其中最常见的是椎体骨折（骨质疏松性椎体压缩性骨折、OVCF）,四、骨质疏松性骨折的现状,骨质疏松性骨折发生率

4、随增龄上升，65岁以上人群发生率最高；19922006年中国北京地区，85岁以上人群髋部骨折男性增加了近4倍，女性增加了近5倍,2013年国际骨质疏松基金会(IOF) 报告：全球每3秒钟就发生l例骨质疏松性骨折，约50%女性和20%男性在50岁后会遭遇初次骨质疏松性骨折，初次骨质疏松性骨折患者有50将会发生再次骨质疏松性骨折。,骨质疏松性骨折可引起疼痛和致残，使患者生活质量显著下降；髋部和椎体骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命；长期卧床的髋部骨质疏松性骨折高龄患者，612个月病死率高达2030，永久性致残率超过50。,绝经后骨质疏松性骨折患者有42一56从未接受抗骨质疏松治疗，当发生骨折后，接受

5、抗骨质疏松治疗的患者亦不足20 一方面，骨科医师对骨质疏松性骨折重视程度严重不足，欧洲多中心调查数据显示：对初次骨质疏松性骨折患者进行骨密度检测的骨科医师不足10，75的骨科医师对骨质疏松症基本概念认识不足,形势严峻,1、病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。 可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、 异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。 椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形,五、骨质疏松性骨折的诊断,2、影像学检查1）普通 X 线检查：第一，摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节。 第二，除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现。 第三，

6、椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。,CT检查：第一，移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用 和（或）三维成像。 第二，为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑 检查。, 检查：第一，可诊断隐匿性骨折。 第二，可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折 为低信号、为高或等信号，抑脂序列呈高信号。骨扫描（ ）：适于不能行 检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。,拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。 双能 X 线吸收法（DXA）测定:T值 -1.0 SD属正常:-2.5SDT值 -1.0SD 为骨量低下或骨量减少；T

7、值 -2.5SD为骨质疏松症；伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。,3、骨密度检查,常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 h 尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。 根据病情需要，有条件者可检测骨转换生化标志物（包括骨形成和骨吸收指标）,4、实验室检查,骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、型前胶原 端肽(P1CP)和 N端肽(P1NP)；骨吸收指标包括晨空腹尿钙 肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿型胶原交联 C-末端肽和 端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及型胶原交联 C-末端肽（CTX），型胶原交联 N-未端肽（NTX）等；国际骨质疏松基金会（IOF）推荐

8、首选型原胶原 N-端前肽和血清型胶原交联 C-末端肽这两项指标 ；低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加 ；骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后 个月即可见明显变化 。,骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。 需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别 ！,主要危险因素包括：(1)过度瘦弱或肥胖；(2)长期服用某些药物，如糖皮质激素、抗凝剂、利尿剂、安眠药、抗惊厥药及影响神经系统类药物等；(3)维生素D缺乏

9、；(4)既往有骨质疏松性骨折史；(5)酗酒；(6)长期吸烟；(7)早期绝经；(8)骨质疏松家族史等,六、骨质疏松性骨折危险因素,下列因素与骨质疏松性骨折存在相关性：(1)长期卧床或缺乏体育运动；(2)频繁跌倒；(3)某些先天性或遗传性骨病；(4)吸收不良病史；(5)患有3种以上慢性疾病；(6)低钙摄入；(7)绝经后铁蓄积；(8)高盐摄入。,骨质疏松性骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折治疗目标可分为两个部分：近期目标是改善临床症状、减少并发症，远期目标是促进骨折愈合、功能康复、预防再骨折。,七、骨质疏松性骨折围手术期干预的临床思维,骨质疏松性骨折治疗应强调个性化，

10、在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度后选择手术或非手术治疗；骨质疏松性骨折复位和固定应尽可能简单有效，注重功能恢复；采用内固定时应充分考虑骨质量差、骨愈合能力弱等特点，仔细选择适宜的内植物、专有固定技术、内植物固定强化技术，必要时应采用白体骨、异体骨、生物材料(骨水泥、硫酸钙)等物质充填骨缺损,骨质疏松性骨折采用外固定术治疗时，应评估骨折部位软组织状况，采用轻便有效、对功能康复影响小的外固定方法,骨质疏松性骨折患者有开放手术适应证时，应尽快评估患者全身及骨骼状况，尽可能早期实施手术；对高龄骨质疏松性髋部骨折患者，不推荐术前骨牵引；正在应用抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治

11、疗的患者不推荐延迟手术；全身麻醉或椎管内麻醉对预后影响无差异；应用预防静脉血栓治疗可有效降低深静脉血栓（DVT）、肺栓塞(PE)的发生；对营养状况较差患者尽早给予营养支持以降低术后病死率。,骨质疏松性骨折围手术期疼痛干预：骨质疏松性骨折术前和术后会出现明显疼痛，缓解疼痛十分重要，应尽早使用非甾体类药物(NSAIDs)，建议选用选择性环氧化酶2(COX一2)抑制剂；或降钙素(鲑鱼降钙素、依降钙素)治疗；镇痛效果不满意时可使用阿片类药物，部分患者可应用多模式镇痛方法,骨质疏松性骨折围手术期急性骨丢失干预：骨质疏松患者骨折后即刻发生急性骨丢失，而制动将进一步加剧急性骨丢失。应尽早使用降钙素治疗以缓解

12、疼痛、减少急性骨丢失,骨质疏松性骨折围手术期功能训练：骨质疏松性骨折固定满意后，应指导并鼓励患者积极开展早期功能锻练，避免术后骨量进一步丢失；术后早期平卧位时，可积极开展肢体肌肉等长收缩、关节被动活动；手术创伤反应减轻时，可在镇痛措施下增加肢体活动量；对于椎体骨折固定稳定、髋部骨折固定稳定患者，在医生指导下，借助器具尽早开展短时间站立训练，逐步开展短时间行走训练；术后早期物理治疗可减缓肢体因制动所致的骨量丢失,基础治疗：钙剂和维生素D是骨质疏松性骨折治疗的基础用药，钙剂联合维生素D应用对治疗骨质疏松、促进骨折愈合十分必要。,八、骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松治疗药物选择,钙剂补充可改善骨矿化

13、、减缓骨量丢失；钙剂选择应注重元素钙含量，骨折后推荐元素钙补充剂量为1 000 mgd。维生素D可促进钙在肠道吸收，有利于骨基质矿化、抑制骨吸收，减少再骨折发生；维生素D补充剂量推荐800 IUd 另外，使用活性维生素D(骨化三醇、阿法骨化醇)可能增加肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险、减少再骨折发生,1、双膦酸盐：双膦酸盐具有抑制破骨细胞介导的骨吸收功能、降低骨转换率、间接增加骨量的作用。口服双膦酸盐和静脉使用双膦酸盐均可显著降低绝经后骨质疏松再骨折风险主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等,抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松性骨折后应用双膦酸盐时应明确患者

14、肾功能状态，血清肾小球肌酐清除率(CCR)低于35 mLmin时，不建议应用；应用双膦酸盐时联合“钙剂+维生素D”治疗，可提高疗效、降低药物不良反应发生率；75岁以上女性骨质疏松性骨折后，如没有BMD检测结果，可推荐应用口服双膦酸盐；骨质疏松性骨折患者如有以下情况：需要平卧者、口服用药依从性较差者、有反流性食管炎或食管疾病者、口服用药胃肠道反应较大者，推荐选择静脉双膦酸盐治疗,2、激素和选择性雌激素受体调节剂：雌激素和选择性雌激素受体调节剂(SERMs、例如雷洛昔芬等） 具有抑制骨转换、阻止骨量丢失、改善BMD的作用。绝经后骨质疏松性骨折患者，雌激素水平低且伴有更年期症状时，推荐在专科医生指导

15、下个性化应用雌激素或SERMs，但不推荐在骨折急性期使用此类药物。,3、甲状旁腺激素类似物：重组人体甲状旁腺激素片段1-34(rhPTHl-34，例如特立帕肽 )具有促进骨形成、改善骨重建作用，可有效增加腰椎BMD，降低椎体和非椎体再骨折风险。有下列情况推荐应用PTHl34：绝经后骨质疏松多发性骨折、双膦酸盐治疗后仍发生骨质疏松性骨折；严重骨质疏松骨折(T值一30)或多发骨质疏松骨折患者推荐使用甲状旁腺素类似物,4、维生素K：维生素K（例如四烯甲萘醌）具有促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量作用。维生素K2(45mg/d)联合钙剂和维生素D应用，可降低骨质疏松性再骨折风险,5、中药制剂：中医中药在

16、治疗骨质疏松及其骨折方面已有广泛的应用，含有人工虎骨粉、骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等成分的中成药在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、骨质疏松性股骨粗隆间骨折和骨质疏松性肱骨外科颈骨折时，有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效,骨质疏松的中医分型及其主次症,OP 是需要长期规范化管理的慢性疾病，临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则，结合患者具体情况，给予个体化的中西医结合多模式诊疗,1.健康教育：通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径，向患者解释 OP的发生机制和疾病转归，指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。,（一）基础干预,2.中

17、医养生：中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。 基于中医“顺应四时，起居有常，劳逸适度，饮食有节，房事有度，调畅情志，形神共养，动静适宜”的养生原则，OP患者应作息规律、动静结合，视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动，同时根据其寒、热、虚、实的体质特点，食用相宜、适量的食物、药茶，并保持心情舒畅，使人体阴阳平衡、气血畅通，达到防治和延缓OP发生的目的。,3.调整生活方式：（1）均衡营养：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量 0.81.0 g/kg 体质量，并每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品。戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮

18、用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药物。,（2）充足日照：每周 2 次日晒 1530 min，以促进体内维生素 D合成。注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤，但尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。,（3）规律运动：运动可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿势平衡和协调性，使步行能力提高，跌倒与脆性骨折风险降低。运动还可改善骨密度、维持骨结构。运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、冲击性运动、负重运动及以太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传统健身运动，这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度，有效预防 OP。开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估，遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。

19、,4.作业疗法：指导患者日常生活采用正确的姿势，提高活动安全性。还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。,5.康复疗法：行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。OP性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。,1.食疗：依据中医“药食同源、药食同功、药食同理”观点，食物兼具营养和药物价值。其中羊肉、枸杞、乌鸡、海参、龙眼、韭菜、生姜等可补益肾阳，银耳、猪肝、黑豆、玫瑰花茶等可养肝疏肝，山药、薏米、山楂、牛肉、大枣等可健脾益胃，常配伍食用。研究表明，单纯

20、或配合食疗膳食，可明显改善 OP 患者骨代谢指标，提高骨密度，缓解疼痛症状,（二）非药物治疗,2.导引：“导”即导气令和，“引”即引体以柔，导引是呼吸吐纳与肢体运动相结合的一种运动方式。OP常骨病及筋，筋失濡养，而筋病致气血瘀阻，加重骨病。导引遵循“动静结合、筋骨并重”的思想，对体质虚弱、OP性骨折高风险及不能耐受较高强度运动者，选择太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等，可增强骨质代谢，提高骨密度，改善肌力和平衡能力，降低跌倒风险。太极拳以意识指导动作，调节脏腑功能，被证实相对安全；八段锦以肌肉等长收缩为主，动作轻柔、缓慢；易筋经作为全方位的运动，动作舒缓、柔中带刚；五禽戏中腰部运动贯穿始终，故对

21、腰椎骨量增加尤为明显。导引过程需动作轻柔，循序渐进，防止跌倒。,3.推拿：通过手法作用于体表局部，可疏经通络，促进血液循环，滋养神经和免疫系统，具有改善 骨 质 代 谢 、缓 解 疼 痛 及 改 善 功 能 活 动 的 疗效。但伴 OP性骨折或严重 OP者，因注意手法力度，掌握量与度,4.针灸：针刺选穴以足三里、肾俞、脾俞、关元、太溪、三阴交、大椎、太白为主，配以痛处所属经脉络穴，配合针刺补泻手法，达到补肾、健脾和活血目的，可减少骨质流失，缓解患者疼痛，针刺可每日1次，每次留针 20 min，1个疗程 10 d。灸法采用补肾填精、温阳壮骨、疏通经络等中药，通过直接灸、隔药灸等方法，借助热力刺激

22、大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、肾俞、命门、神阙、关元等穴位，起调节机体脏腑功能之功效，灸法可每日 1组穴，每穴灸 5壮，1个疗程 15 d。研究表明，针灸可增加骨密度、血清钙、雌二醇水平和降低血清碱性磷酸酶水平,5.物理疗法：多波段光谱治疗仪、紫外线、脉冲电磁场、体外冲击波等物理因子治疗可增加骨量和（或）防治维生素 D缺乏症及原发性 OP；对于不能自主运动者，有研究表明累积高剂量和低量级全身振动可改善腰椎骨密度。多波段光谱治疗仪、超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复、改善肢体功能,1.中药外用：（1）中药熏蒸：

23、中药熏蒸将药力与热力结合，可透皮触骨，直达病灶，起化瘀活血、疏通腠理、调气活血、通络镇痛的功效，所用药物多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主。研究表明，熏蒸温度可影响 OP的临床疗效，可根据不同中医证型选择合适的熏蒸温度。有皮肤条件不良或过敏、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。,（三）药物治疗,（2）中药贴敷：外用中药制剂贴敷于局部或穴位处，在不断的刺激中缓解 OP引发的疼痛和痉挛，提高骨密度，改善人体平衡功能。而穴位选择、贴敷药物和选穴时辰等均可能影响临床疗效，但有待进一步研究。中药贴敷治疗时应注意皮肤过敏等不良反应的发生,（1）肾阳虚型：素体阳虚或年老肾亏，温煦失职，骨髓生化无源，宜以

24、补肾壮阳，强筋健骨为主。研究表明，补肾壮阳类中药具有诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖、抑制破骨细胞成熟的作用。 推荐右归丸加减：熟地黄、附子 （制）、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲等；中成药：如续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等,2.中药内服,（2）脾肾阳虚型：肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，脾虚不健，气血生化无源，则精亏髓空、骨髓失养，四肢痿废，宜补益脾肾，强筋壮骨。研究表明，补肾兼顾健脾以温补养气血，有助于增强脏腑功能，增加肠道钙、磷吸收，促进成骨细胞增殖，整体改善骨代谢。推荐补中益气汤合金匮肾气丸加减：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘

25、草、当归等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等,（3）肝肾阴虚型：肝藏血，肾藏精，肝血不足则精失所养，肝肾精亏，宜滋补肝肾，填精壮骨。研究表明，补益肝肾类中药有助于维持骨髓造血微环境，促进成骨细胞的生长、增殖分化。推荐六味地黄汤加减：熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、山药、茯苓等；中成药：如恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。,（4）血瘀气滞型：年老体衰或外伤闪挫，致气血运行不畅，骨失血养，宜理气活血，化瘀止痛。研究表明，活血化瘀类中药可改善骨组织的血流状态，促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收，减轻疼痛等不适。推荐身痛逐瘀汤加减：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归

26、、灵脂、香附、牛膝、地龙等；中成药：如恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等,中医药疗程根据患者病情而定，大多为 612月，中医养生方式、食疗、导引等可长期坚持，针灸、推拿等非药物疗法视患者病情可适当延长，外用与内服中药在常规疗程结束后，应结合病情与骨密度变化决定下一步方案，必要时可联合西药。PTHa的推荐疗程不超过 2 年，停药后骨密度迅速下降。在停药后使用双膦酸盐可抑制骨密度下降甚至进一步提升骨密度。某些骨吸收抑制药物使用疗程过长时存在不良反应，在停药时可采用中医药治疗。,抗骨质疏松药物使用时间：骨质疏松性骨折发生后，抗骨质疏松药物应与骨折外科干预同时进行；如果骨质疏松性骨折发生前已经接受抗骨质疏

27、松药物治疗，骨折愈合期间不建议停药,九、骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松药物干预的特殊性,应用口服双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠等）时需空腹，保持坐位或直立位30 min；若骨折后患者无法保持坐位或直立位，建议选用静脉用双膦酸盐（如唑来膦酸等）。双膦酸盐静脉应用时，由于少数患者可能会出现一过性发热等药物反应，建议于骨折术后数日应用，避免与骨科手术引起的发热混淆,抗骨质疏松治疗药物对内植物的影响：抗骨质疏松药物治疗对骨质疏松性骨折手术植入物的影响，尚未有大样本循证医学研究。现有研究表明，骨质疏松性骨折内固定术后，应用双膦酸盐可减少内固定周围骨量丢失、降低内固定松动发生率，提高内固定手术疗效；骨质疏

28、松性骨折人工关节假体置换术后，应用双膦酸盐可减少假体周围骨量丢失、降低假体松动发生率，提高假体置换手术疗效,骨质疏松性椎体骨折椎弓根内固定手术后，应用PTHl-34（如特立帕肽）可提高椎体骨量和骨质量、增加“骨-螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率，提高椎体内固定手术疗效,抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响：骨质疏松性骨折后，早期应用钙剂和维生素D治疗可增加骨痂面积、促进骨折愈合；骨质疏松性骨折后，无禁忌证时，早期应用常规剂量的双膦酸盐治疗对骨折愈合无负面影响。临床观察提示，骨质疏松性髋部骨折内固定术后1个月应用PTHl-34（如特立帕肽） ，可促进骨折区骨痂形成；骨质疏松性桡骨远端骨折10

29、 d内应用PTHl-34（如特立帕肽） ，骨折愈合时间显著缩短,（一）脊柱骨折最常见的骨质疏松性骨折，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此，易漏诊或误诊为腰背肌劳损,十、常见骨质疏松性骨折的治疗,1、临床症状、体征1)持续腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛。 平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合 。2)查体可见胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛，一般无下肢神经损害表现（但如压缩或后凸畸形严重，也可出现神经损害表现）。3)查 体 结 合 影 像 学 检 查 可 确 定 疼 痛 责任椎 。,、 临床分型椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂

30、直压缩性骨折， Genant影像分型为：1)轻度压缩骨折，在原椎体高度上压缩 20% 25%。 2)中度压缩骨折，在原椎体高度上压缩 25% 40%。 3)重度压缩骨折，在原椎体高度上压缩 40%。,、 治疗1）非手术治疗适应证：症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。 治疗方法： 卧床休息：一般 周，腰背部垫软枕，具体根 据骨折损伤程度决定。 支具：下地活动时建议佩戴。 对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。 降钙素能 减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。,2） 微创手术治疗适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折

31、；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。 绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。 相对禁忌证：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP） ，建议术中同时行活检术,PVP,PKP,3)开放手术治疗有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。 必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。,53岁，女，OVCF（T12）,（二）髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨粗隆间（转子间）骨折和股骨颈骨折，是严重的

32、骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。 非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。 髋部骨折后有超过 20%的患者会在 1年内因各种并发症死亡 ，20%的患者将在 年内再次骨折。,1、股骨转子间骨折1） 临床分型股骨转子间骨折常采用 Evans分型(-)和 AO分型，骨折稳定性的判断十分重要，Evans、 型属稳定型，、 和型属不稳定型,) 手术治疗若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。 髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。 髓外固定：主要适用于稳定型骨折。 人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例

33、如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者,2、 股骨颈骨折1）临床分型：股骨颈骨折通常采用 Garden分型。 Garden型及型为无移位的股骨颈骨折，型及型为有移位的股骨颈骨折,2、 手术治疗空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。 动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。 髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。 对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。,（三） 桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕

34、关节和手部功能障碍。1、 临床分型常用人名分型，如 Colles 骨折、 Smith骨折、Barton骨折等，近年来 AO分型应用更为广泛。,伸直型骨折（Colles骨折）,屈曲型骨折（Smith骨折）,桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）,2、非手术治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角，以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位后小夹板或者石膏外固定等非手术治疗。, 、手术治疗对复位后桡骨短缩超过3mm 、侧位 X 线片示背侧成角超过10、关节面台阶超过2mm 的患者推荐手术治疗。 目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无

35、痛且功能良好的腕关节。 根据骨折的具体情况，选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。,（四）肱骨近端骨折 1、 临床分型目前临床应用最广泛的是Neer 分型。 2、非手术治疗无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕（三角巾）吊带悬吊治疗。,3、手术治疗对于有移位骨折的患者，目前主张早期手术。 包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等；对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。 术后肩关节应进行早期功能锻炼。,以预防为主、防治结合是骨质疏松骨折患者管理

36、的重要理念。 在骨质疏松骨折预防中,美国国立骨质疏松症和相关骨病研究所提出了“骨质疏松骨 折预防三角” ,推荐了防止患者发生骨折的一系列干预措施:降低跌倒的风险、加强骨量以及减少跌倒,十一、骨质疏松性骨折的预防,第一层是改善营养和生活方式,以提高骨骼的健康程度。 饮食中不仅应含有足够的钙剂和维生素 D,还应具有其他营养素的健康平衡。 应制定负重锻炼计划。 必须避免抽烟和过量饮酒。 对于高骨折风险的老年人,一方面要进行适当的体育锻炼,另一方面还应将跌倒的风险降至最低。 在某些高危患者中可以考虑使用髋部保护器。 同时,应当及时治疗增加跌倒风险的疾病,例如视力障碍、体位性低血压、小脑相关疾病等。,预

37、防骨质疏松骨折的具体措施主要是进行分层干预,第二层是对继发性骨质疏松症的原发病的诊治。 积极应用对应的药物针对患者的原发疾病进行治疗,从而控制骨质疏松的进展程度。 第三层是对于骨折风险足够高的患者,进行抗骨质疏松症的药物治疗,临床中一般采用抑制骨吸收类的药物作为一线用药,骨质疏松骨折是我国面临的重要问题,其形势严峻。 对于骨质疏松骨折来说,预防为主、防治结合（中西医结合）是重要理念。 在预防中要注意分级预防,尤其要注重对骨质疏松骨折三角的预防;治疗中可以选择药物和手术等不同手段联合治疗;最后,需要注意骨质疏松骨折的康复治疗,从而帮助患者回归社会、提高生活质量。,十二、总结,海安新瑞慈医院,Thank you!,