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1、急性心肌梗死救治策略青海西宁,急性心肌梗死救治策略青海西宁,AMI的类型,不同诊治指南,AMI的类型AMI非ST 段 抬 高有ST 段 抬 高不同诊,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0 - 0.5 hrs预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0 - 0.5,Sx Door Needle Balloon,Timeline of AMI Treatment,Sx Door,新指南重点放在3个方面,J Am Coll C
2、ardiol 2013;61:xxx-xxx.,新指南重点放在3个方面J Am,STEMI的再灌注治疗,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗方法：PCI(首选）；溶栓-药物；急诊CABG,LAD近端病变,介入治疗后,STEMI的再灌注治疗STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治,急性心肌梗死救治策略青海西宁,起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量,圆的尺寸 =单独研究的样本大小.实 线=加权meta回归.,62 分钟,获益支持PCI,受损支持溶栓,PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08,起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量P = 0.006
3、02,非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。LOE：ACLASS a存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。LOE：C,非PCI能力的医院再灌注治疗CLASS I,溶栓药物,瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后
4、0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,溶栓药物,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育：有胸痛到医院识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical
5、 contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血,具有PCI能力医院再灌注治疗,行急诊PCI的推荐规范,具有PCI能力医院再灌注治疗行急诊PCI的推荐规范,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,缩短院内延迟时间措施J Am,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,缩短院内延迟时间措施J Am,STEMI的再灌注治疗和时间目标,CLASS I1.所有的社区应该建立和维持STEMI管理的区域性性治疗系统，包括急诊
6、医疗服务和基于医院服务活动的评价和质量持续改进。LOE：B2.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。LOE：A3.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。LOE：A,STEMI的再灌注治疗和时间目标CLASS,4.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。LOE：BCLASS a对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选治疗策略。LOE：B,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗
7、方法选择更重要。,2013指南的特点,急性心肌梗死治疗指南经过1999、2004、2007、2009版。区域性系统管理的组织，有“院内急救：提前到”院前急救“再灌注治疗的进展转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展的二级预防策略,2013指南的特点急性心肌梗死治疗指南经过1999、2004,转运还是比就地溶栓好,转运还是比就地溶栓好,高危患者更倾向PCI的根据DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者,高危患者更倾向PCI的根据DANAMI-2发,2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI,2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗
8、中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少。若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。延迟超过120分钟两者预后基本相似。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。,2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI20,转运与立即PCI的结合,Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶
9、栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h,32.5h,2.8h,转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶,转运与立即PCI的结合:,Bohmer E etal:JACC2010;55:102-110,3d,2.7h,转运与立即PCI的结合:Bohmer E etal,药物介入策略,易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/ a 受体拮抗剂。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓
10、324小时进行。由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物与立即PCI结合更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。,药物介入策略易化PCI是经PCI前先予全量,溶栓治疗后转移到PCI能力的医院,CLASS b1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B 注： 患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶
11、解治疗的第2-3小时内进行。,溶栓治疗后转移到PCI能力的医院CLASS b,再灌注治疗决策及转运,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B
12、）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,再灌注治疗决策及转运STEMI欲行再灌,血栓抽吸,CLASS a患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。LOE：B,RCA远端闭塞 介入治疗后,血栓抽吸CLASS aRCA远端闭塞,直接PCI支架应用,CLASS I1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。LOE：A 2.对于出血风险较高、无法进行1年
13、双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。LOE：C,直接PCI支架应用CLASS I,更新亮点：3.抗血小板治疗,CLASS I1.直接PCI前应给予阿司匹林162-325mg。 LOE：B2.PCI术后应长期服用阿司匹林，时间不限。LOE：A,更新亮点：3.抗血小板治疗CLASS I,更新亮点：3.抗血小板治疗,推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提升。溶栓治疗的辅助抗血小
14、板治疗推荐氯吡格雷。,更新亮点：3.抗血小板治疗推荐PCI双联抗血小板,急性心肌梗死救治策略青海西宁,直接PCI抗栓治疗,CLASS a在使用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（LOE：A）、高剂量替罗非班丸剂（LOE：B）或双片剂埃替非巴肽。LOE：B,直接PCI抗栓治疗CLASS a,直接PCI抗栓治疗,CLASS b1. STEMI患者直接PCI治疗前，如救护车、急诊室中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单
15、抗可能较为合理。证据：B,直接PCI抗栓治疗CLASS b,直接PCI抗栓治疗,CLASS I对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案：有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASS a对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASS :磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B,直接PCI抗栓治疗CLASS I,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年
16、龄75岁负荷剂量75mg）证据A2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。,溶栓时抗血栓治疗Class I,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天
17、数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B,溶栓时抗血栓治疗Class I,择期介入治疗,冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）,择期介入治
18、疗冠脉动脉造影在早期接受溶,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗,推荐等级I级 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） 推荐等级IIa级 对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗推荐等级I级,STEMI冠状动脉旁路移植术CABG,I级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）,STEMI冠状动脉旁路移植术CABGI级,谢谢！,谢谢！,感谢聆听,感谢聆听,
