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1、主要内容,ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST 段抬高型心肌梗死救治原则ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程并发症诊断及处理二级预防,主要内容ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制,红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）. 溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物.,溶栓药物及分类,红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直,溶栓治疗机制,激活物（溶栓剂） 纤
2、溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物,溶栓治疗机制,溶栓药物及分类,溶栓药物及分类,非特异性纤溶酶原激活剂,链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂） 链激酶（SK）进入机体后与纤溶酶原按11的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK并不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加。SK具有抗原性，部分患者输注SK时可出现过敏反应。 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性和过敏反应，价格便宜。,非特异性纤溶酶原激活
3、剂链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）,特异性纤溶酶原激活剂,第二代溶栓剂 -组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶） -单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）第三代溶栓剂 -替奈普酶（tnk-tPA） -瑞替普酶（r-PA）,特异性纤溶酶原激活剂第二代溶栓剂,第二代溶栓剂,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶） -t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下t-PA具有较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使t-PA与纤溶酶原结合力增加600倍，因此t-PA具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，无抗原性，
4、但由于半衰期短，需要持续静脉给药。单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA） -也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白Y/E片段时，尿激酶原与Y/E片段的C末端结合，激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，scu-PA无抗原性，过敏反应少。,第二代溶栓剂组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）,第三代溶栓剂,替奈普酶（TNK-tPA） -TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为2
5、0-24分钟，终末期半衰期为90-130分钟，临床上可单次静推给药。TNK-tPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原激活抑制剂的能力也较t-PA强。瑞替普酶（r-PA） -瑞替普酶 运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，是 t-PA 的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（1418min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床上应用广泛。,第三代溶栓剂
6、替奈普酶（TNK-tPA）,溶栓药物比较,注：a.体重90kg，最大剂量为50mg.,溶栓药物比较注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加,时间就是心肌,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南培训课件,院内溶栓,院前溶栓,急救车上有内科医生良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备， 能够解读心电图的全天候一线医务人员有能负责远程的医疗指挥负责医生,溶栓的适应证禁忌证和注意事项溶栓与PCI的选择,溶栓治疗,12院内溶栓院前溶栓急救车上有内科医生溶栓的适应证溶栓治疗,适应症,禁忌症和注意事项,或肢体导联ST段抬高0.1mV,STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高
7、0.2mV,或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者,STEMI症状出现1224h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高,溶栓与PCI选择,STEMI 溶栓治疗,溶栓治疗,心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），无条件或明显延迟,右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCI,出血性卒中或原因不明的卒中,3个月内的缺血性卒中,中枢神经系统创伤或肿瘤,近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤,近期（1个月）胃肠道出血,主动脉夹层,出血性疾病,难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺),3个月内的短暂性脑缺血发作(TIA),口服抗凝药物,血压控制
8、不良,感染性心内膜炎,活动性肝肾疾病,心肺复苏无效,不具备24h急诊PCI治疗条件的医院,不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院,具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h），而且直接PCI明显延迟,具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min,绝对禁忌症,相对禁忌症,适应症禁忌症和注意事项或肢体导联ST段抬高0.1mVSTE,瑞替普酶,阿替普酶,尿激酶,链激酶,90min加速给药法首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35m
9、g于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg,链激酶150万单位，3060min静脉滴注,150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，3060min内静脉滴入,10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量,溶栓药物,3h给药法首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg,常用溶栓药物的剂量和用法,瑞替普酶阿替普酶尿激酶链激酶90min加速给药法链激酶150,溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIM
10、I 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。 临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。,疗效评估,溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心,3.,2.,4.,1.,疗效评估,溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）,患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断,心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病14h内，肌钙蛋白峰值提前到12
11、h内,溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压,3. 2. 4. 1. 疗效评估溶栓治疗开始后60,普通肝素（UFH）低分子肝素 a抑制剂磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂,抗凝治疗,普通肝素（UFH）,低分子肝素,a抑制剂,直接凝血酶抑制剂,溶栓的辅助治疗,抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素a抑制剂直接凝血酶抑制,阿司匹林 ADP受体拮抗剂糖蛋白b/a抑制剂,抗血小板治疗,阿司匹林,ADP受体拮抗剂,糖蛋白b/a抑制剂,溶栓的辅助治疗,阿司匹林抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂
12、糖蛋白b/a,溶栓后的处理流程,药物治疗 -抗凝：在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12 U/ (kg*h)静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5一2.0倍(APTT为50一70秒)，通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄75岁，1 mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天;75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄，肌酐清除率30 ml/min者，给予1 mg/kg皮下注射，每24小时
13、1次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。 -抗血小板 -双重抗血小板：对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100mg ，一日两次 -受体阻滞剂 -ACEI/ARB -他汀类药物,溶栓后的处理流程药物治疗,溶栓后的处理流程,溶栓后的转诊-溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，3一24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查;溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如频发恶性室性心律失常室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭
14、、心源性休克、机械性并发症等)时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。,溶栓后的处理流程溶栓后的转诊,并发症的诊断及处理,心室颤动-应立即予以非同步直流电除颤(双相波200 J，单相波360 J)，在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗;应静脉使用受体阻滞剂:a.美托洛尔:稀释或不稀释2.5一5.0 mg静脉注射，继以25一50 g/ （kg*min)静脉滴注维持，如病情需要，间隔5一15分钟可再次予以2.5一5.0 mg静脉注射;b.艾司洛尔:负荷剂量0.5 mg/kg静脉注射，继
15、以50g/ (kg*min)静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔4分钟，可再次予以0.5 mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50一100g / （ kg*min）的间距逐渐递增;若无静脉受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因及胺碘酮，由于早期STEMI心室颤动患者大多合并急性绝对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平4.5 mmol/L,并发症的诊断及处理心室颤动,并发症的诊断及处理,交感风暴-电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗;抗心律失常药物:应首选静脉受体阻滞剂，用法用量同上
16、，根据病情可增加剂量并重复给药;应积极静脉补钾治疗;应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法;应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。,并发症的诊断及处理交感风暴,并发症的诊断及处理,尖端扭转型室性心动过速-对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200 J，单相波360 J);应静脉应用受体阻滞剂，用法用量同上;补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5一5.0 mmol/L。,并发症的诊断及处理尖端扭转型室性心动过速,并发症的诊断及处理,持续性室性心动过速-有血流动力学障
17、碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（ 受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。室性期前收缩-室性期前收缩 多源、多形性室性期前收缩或 R on T 型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉 受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。,并发症的诊断及处理持续性室性心动过速,并发症的诊断及处理,非持续性室性心动过速（持续时间 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密
18、观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。缓慢性心律失常在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 2 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 0.5 1 mg 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过 3 mg。也可静脉应用山莨菪碱 30 60 g/min 提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗,并发症的诊断及处理非持续性室性心动过速（持续时间 30,并发症的诊断及处理,急性左心衰竭、肺水肿心源性休克机械性并发症,并发症的诊断及处理急性左心衰竭、肺水肿,1. ,选择,溶栓后PCI适应症,3. 溶栓成功者,2. 溶栓失败者,1.
19、易化PCI,没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加,积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险,无禁忌症者,324h内进行血管造影,根据结果结合患者临床情况,进一步决定后续的治疗,判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI缺血复发或再闭塞立即行PCI血流动力学不稳定的室性心律失常立即行PCI心源性休克*立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip )立即行PCI临床判断溶栓成功324h内进行造影,溶栓治疗后的PCI,1. 选择溶栓后PCI适应症3. 溶栓成功者2. 溶,再次溶栓治疗,如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院。 如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。,再次溶栓治疗 如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或,溶栓治疗的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物,经济,易操作,简便,快速,总结,溶栓治疗的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济易操作简便快,
