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1、有机磷农药中毒诊疗进展,王占青,滨州学院烟台附院急诊科,有机磷农药中毒诊疗进展滨州学院烟台附院急诊科,内容目录,有机磷中毒诊疗现状有机磷中毒诊断中毒分级中毒并发症治疗原则及措施阿托品化与阿托品中毒有机磷中毒抢救流程,内容目录有机磷中毒诊疗现状,3,AOPP现状与存在问题,洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复活剂用量偏少，疗程不足,AOPP占农药中毒8090基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序,3AOPP现状与存在问题洗胃不彻底AOPP占农药中毒80,有机
2、磷中毒发病机制,有机磷中毒发病机制有机磷农药胆碱酯酶-乙酰胆碱（堆积）结合M,诊断,病史 农药接触史喷洒农药自服农药,M受体症状 恶心、呕吐腹痛、腹泻出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、气促口吐白沫心跳减慢瞳孔缩小,N受体症状 面部眼睑四肢全身肌肉震颤 肌肉强直呼吸肌麻痹 引起呼吸骤停,神经症状 头晕 头痛乏力 共济失调 烦躁不安谵妄抽搐昏迷,实验室胆碱酯酶活力降低,诊断病史 M受体症状 N受体症状,中毒分级,轻度中毒 M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70%中毒中毒 M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30-50%；重度中毒 除M、N样症状外，出现脑水肿、肺水肿、昏迷等症状，胆碱酯酶活力小于30%；
3、,中毒分级轻度中毒,胆碱能危象,胆碱能危象 有机磷中毒后体内乙酰胆碱大量蓄积，引发胆碱受体先兴奋后衰竭的一系列中毒表现，包括M样、N样、神经系统症状，严重者发生呼吸循环衰竭而死亡。,胆碱能危象胆碱能危象,中间型综合征（IMS),急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征，发病时间多介于胆碱能危象和迟发型神经病之间，故称为中间综合症，常发生中毒后1-4天，个别患者在第七日发病，表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对、9-12对脑神经所支配的肌肉肌力减退。累积呼吸肌发生呼吸衰竭。其可能与有机磷农药体内清除不彻底、解毒剂不足等有关,中间型综合征（IMS)急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力
4、为突,9,迟发型多发性神经病,发生于急性中毒症状消失后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛发病机制不明确，可能与神经靶酯酶老化有关,9迟发型多发性神经病发生于急性中毒症状消失后2-3周,10,口服中毒洗胃,洗胃时机的再认识 近年研究：最佳时间中毒后 6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。,10口服中毒洗胃洗胃时机的再认识,11,插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入,洗 胃,11插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动洗 胃,12,洗胃管置入长度,传统胃管插入长度成人： 4555cm据
5、身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离小儿：眉间至剑突与脐中点距离。Klasner等通过腹部X线摄片评估得出：鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226身高（cm）,12洗胃管置入长度传统胃管插入长度,13,洗 胃,洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”,13洗 胃,14,洗 胃,多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时联用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛
6、采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。,14洗 胃,胆碱酯酶复活剂-氯解磷定,轻度中毒：首剂0.5-0.75g稀释静注，必要时2小时以后重复一次；中度中毒：首剂0.75-1.5g稀释静注，以后0.5g/2h缓慢注射，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；重度中毒：首剂1.5-2.0g稀释静注，30-60分钟后视情况重复首次剂量的1/2，以后1.0g/h静滴，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；,胆碱酯酶复活剂-氯解磷定轻度中毒：首剂0.5-0.,防止中间综合症复活剂新方案,第一小时：氯磷啶 1g/qh 连用3次 im 从第四小时起：1g/q2h 连用3次 im然后1g/q4h
7、-6h 连用3次 im 一天10g左右,防止中间综合症复活剂新方案,17,复活剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。,17复活剂剂量调整及停药 AChE活力渐上升,18,复能剂剂量调整及停药,AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复活剂减量,18复能剂剂量调整及停药AChE无变化,19,复能剂剂量调整及停药,AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液
8、酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,19复能剂剂量调整及停药AChE下降,抗胆碱能药物-阿托品,轻度中毒 阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒 阿托品：首剂5-10mg,静注，随后1-2mg/30min，阿托品化后 0.5-1mg/4-6h 皮下注射重度中毒 阿托品：首剂10-20mg,静注，随后2-5mg/10-30min，阿托品化后 0.5-1mg/2-6h，皮下注射,抗胆碱能药物-阿托品轻度中毒,不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3
9、h。减量原则： 先减量（半量）延长给药时间(一倍）再减量再延长，维持时间5-7天。,不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3h。,阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干三红（ 面部潮红,阿托品中毒瞳孔散大于0.5cm）体温39阿托品化后逐渐烦,评估阿托品过量或不足,先检查阿托品化指征：（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红，肺湿罗音消失及心率加快）若表现为阿托品化几个指征，为阿托品适量或过量。若仅表现为阿托品化的一、二个指征，为阿托品用量不足。停药1-3h，观察阿托品化指征增多，阿托品过量停药1-3h，观察阿托品化指征减少，为阿托品不足。,评估阿托品过量或不足先检查阿托品化指征：（瞳孔
10、较前扩大,阿托品依赖,原因：M受体上调 阿托品应用若超过7天，仍减不下来（如停用后出现出汗、心悸），给予少量阿托品（0.5mg）即症状消失，诊为依赖。治疗：应用654-2、东莨菪碱替代阿托品，10mg 654-21mg阿托品,阿托品依赖原因：M受体上调,抗胆碱能药物-长托宁,轻度中毒 长托宁：首剂1-2mg,肌注，45分钟后视情况重复1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注中度中毒 长托宁：首剂2-4mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒 长托宁：首剂4-6mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-
11、2mg/8-12h，肌注,抗胆碱能药物-长托宁轻度中毒,27,长托宁救治特点,选择作用M1M3受体,控制受体上调防止反跳发生,利于AchE的复能,症状和体征好转快,保留M2负反馈用,不影响心率,27长托宁救治特点选控制受体上调利于AchE的复能 症状和体,28,AOPP救治经验,重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用，可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复活剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。特效解毒剂 早期、足量、联合、重复,28AOPP救治经验重用使用复活剂比重用阿托品安全，
12、忽视阿托,29,急诊血液净化技术,急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP,29急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP),30,急诊血液净化技术,血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理,30急诊血液净化技术血液灌流应注意 :,31,机械通气应用,气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难出现明
13、显呼吸循环衰竭,31机械通气应用 气管插管适应证,32,机械通气应用,指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO250mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征，宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用,32机械通气应用指征,33,糖皮质激素应用原则,AOPP导致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d,33糖皮质激素应用原则,34,AOPP危及生命状况的处理,胆碱
14、能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血,34 AOPP危及生命状况的处理 胆碱能危象：,35,中间综合征治疗,关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh23；后q2h23 ；之后q4h至24h；24h后q46h37d,35中间综合征治疗关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气,36,抢救流程,院前抢救,高浓度吸氧,建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）,应用长托宁和氯解磷定,呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸,心跳呼吸骤
15、停者给予CPR,烦躁不安患者给予地西泮10mg静注,36抢救流程院前抢救高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留,37,抢救流程,院 内 抢 救,测AchE（全血、定期）,酌情给予长托宁及氯解磷定,洗胃,重症患者给予急诊HP,EICU病房监护观察,常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG,高浓度吸氧,其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等,尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便,37抢救流程院 内 抢 救测AchE（全血、定期） 酌情给予,重要提示,1.对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗胃2.每日至少洗胃12次，直至病情稳定或胆碱酯酶活力恢复3.敌百虫中毒者禁用碳酸氢钠液洗胃，对硫磷禁用高锰酸钾溶液洗胃。4.生命体征不稳定的病人极易发生呼吸抑制，应确保呼吸道通畅。5.治疗之初应迅速达阿托品化，以后治疗中保持阿托品化极为重要。6.复能剂的使用应以胆碱酯酶活力恢复为依据，通常使用5-10天。7.脏器功能的维护对中毒处理的最终预后至关重要。8.在病情复杂或恶化情况下，即时安全转上级医院接收治疗,重要提示1.对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗,急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展剖析课件,
