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1、多囊卵巢综合征Polycystic ovarian syndrone PCOS,-是内分泌紊乱性疾病之一 -是引起不排卵性不孕的主要原因,10/2/2022,1,多囊卵巢综合征Polycystic ovarian syn,1935年 Stein Leventhal提出闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征 20世纪50年代 发现其主要特征是雄激素水平增高目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是的主要特征,10/2/2022,2,1935年 Stein Leventhal提出10/2/20,多囊卵巢()与是两个不同的概念,: 卵巢呈多囊性改变 无临床症状及血激素的改变 可由其他疾病引
2、起,10/2/2022,3,多囊卵巢()与是两个不同的概念 :10/,的内分泌特征,1）雄激素过多2）雌酮过多3）促性腺激素比率失常4）胰岛素过多,10/2/2022,4,的内分泌特征1）雄激素过多10/2/20224,内分泌特征,雄激素1）雄烯二酮（DA）睾酮卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇来自肾上腺：DHEADHEAS2）性激素结合球蛋白游离雄激素,10/2/2022,5,内分泌特征雄激素10/2/20225,雌酮（E1）E2 早、中卵泡期水平E1来自：1）E2E1正常转化肝、肾、脂肪、皮肤2）雄烯二酮 E1芳香化酶,10/2/2022,6,雌酮（E1）10/2/
3、20226,LH/FSH(1) LH：达卵泡中期水平，GnRH脉冲式释放(2) FSH：卵泡早期水平(3) LH/FSH23,10/2/2022,7,LH/FSH10/2/20227,胰岛素,胰岛素低抗高胰岛素血症与高雄激素并存胰岛素 雄烯二酮 卵泡膜细胞胰岛素样生长因子1 睾酮胰岛素过多与黑棘皮症有关,10/2/2022,8,胰岛素胰岛素低抗10/2/20228,病理：,1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化皮质表层纤维化闭锁卵泡，不同发育期的卵泡无成熟卵泡黄素化,10/2/2022,9,病理：1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化10/2/202,病理：,子宫内膜：呈增生期子宫内膜增生过长
4、子宫内膜癌,10/2/2022,10,病理：子宫内膜：呈增生期10/2/202210,病理生理：,卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢睾酮抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH )T高催乳激素血症高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistance),10/2/2022,11,病理生理：卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。10,临床表现：,月经失调闭经，月经稀发不孕无排卵多毛油脂性皮肤、痤疮肥胖黑棘皮症双侧卵巢增大,10/2/2022,12,临床表现：月经失调闭经，月经稀发10/2/202212,诊断：,病史及临床表现20-40
5、岁生育年龄妇女渐进性月经稀发、量少月经紊乱，月经过多黄体功能不足原发不育多毛，占50%体重增加80%,10/2/2022,13,诊断：病史及临床表现10/2/202213,检查：,体胖，均匀上唇、乳晕、腹中线、四肢纹增多、增重妇检：常可触及双侧卵巢增大辅助检查：,10/2/2022,14,检查：体胖，均匀10/2/202214,辅助检查（1）：,1）基础体温：多单相/不典型双相2）B超：双侧卵巢增大3）子宫内膜活检：诊刮6小时内无分泌期变化,10/2/2022,15,辅助检查（1）：1）基础体温：多单相/不典型双相10/2/2,辅助检查（2）,4）激素测定：LH/FSH2.53T尿17酮皮质类
6、固醇正常/肾上腺功能亢进E1/E21OGTT胰岛素5）腹腔镜6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用,10/2/2022,16,辅助检查（2）4）激素测定：10/2/202216,诊断PCOS的主要标准,1）持续无排卵2）高雄激素3）高雄激素的临床特征4）排除其它病因,10/2/2022,17,诊断PCOS的主要标准1）持续无排卵10/2/202217,诊断PCOS的次要标准,1）胰岛素抵抗2）LH/FSH2.533）与高雄激素相关的间隙性无排卵4）多毛症,10/2/2022,18,诊断PCOS的次要标准1）胰岛素抵抗10/2/202218,鉴别诊断：,肾上腺皮质增生或肿瘤功能失调性子宫出血卵泡膜
7、细胞增殖症卵巢男性化肿瘤垂体性闭经,10/2/2022,19,鉴别诊断：肾上腺皮质增生或肿瘤10/2/202219,治疗：,建立有排卵的月经周期恢复生育功能扭转多毛,10/2/2022,20,治疗：建立有排卵的月经周期10/2/202220,（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、限高脂（二）药物治疗：1）降低LH水平 口服避孕药 醋酸甲羟孕酮 GnRH-：曲普瑞林、达必佳、达菲林,10/2/2022,21,（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、限高脂10/2/202,2）抗雄激素：螺内酯：安体舒通100mg/d69个月糖皮质类固醇醋酸环内孕酮：达英353）改善PCOS胰岛素抵抗 降低体重 二氮嗪甲
8、福明,10/2/2022,22,2）抗雄激素：10/2/202222,4）诱发排卵：CCHMGHCG不作为首选多个卵泡达成熟/卵巢直径6cm，不加用HCG腹腔镜5）手术治疗：楔形切除,10/2/2022,23,4）诱发排卵：CC10/2/202223,血栓栓塞性疾病子宫内膜癌：612倍子宫内膜癌：612倍闭锁卵泡，不同发育期的卵泡血栓栓塞性疾病(1) LH：达卵泡中期水平，GnRH脉冲式释放对患者行激动剂( )兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17羟孕酮明显升高10 30 P 1014天长期用药：预防骨质疏松510年/终前列腺素合成酶抑制剂：2）雄烯二酮 E1,痛经dysmenorrhea,最常
9、见症状之一与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经,10/2/2022,24,血栓栓塞性疾病痛经dysmenorrhea最常见症状之一1,鉴别诊断：,子宫内膜异位症、子宫腺肌症：继发性痛经进行性加重急、慢性盆腔炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎宫外孕,10/2/2022,25,鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：10/2/202225,治疗,心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药前列腺素合成酶抑制剂：布洛芬消炎痛口服避孕药抑制排卵,10/2/2022,26,治疗心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药10/2/20222,谢谢,10/2/2022,27,谢谢10/
10、2/202227,围绝经期综合征,定义：围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。绝 经月经完全停止1年以上。,10/2/2022,28,围绝经期综合征定义：10/2/202228,内分泌变化（1）：,卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功能退化1）卵巢变化：排卵停止 卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激 不敏感,10/2/2022,29,内分泌变化（1）：卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功,内分泌变化（2）,2）性激素：E E1/E213）促性腺激素：FSH LH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素,10/2/2022,30,内分泌变化（2）2）性激素：E E
11、1/,临床表现：,1）月经紊乱2）全身症状：潮热精神、神经症状激动易怒，焦虑不 安，情绪低落，睡 眠不良，老年痴呆,10/2/2022,31,临床表现：1）月经紊乱10/2/202231,泌尿、生殖道症状：,粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH ，易引起炎症尿道短，括约肌松弛，尿失禁膀胱炎,10/2/2022,32,泌尿、生殖道症状：粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH,心血管疾病：,动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压脑卒中血胆固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白,10/2/2022,33,心血管疾病：动脉粥样硬化10/2/202233,骨质疏松：,雌激素降钙素骨质吸收抑制甲状旁腺
12、激素骨质吸收骨小梁减少骨骼压缩骨折,10/2/2022,34,骨质疏松：雌激素降钙素骨质吸收抑制10/2/20,皮肤和毛发：,皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点毛发分布改变,10/2/2022,35,皮肤和毛发：皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深10/2/202,雌激素依赖性肿瘤(3) LH/FSH23骨质疏松性激素：E乳房胀，白带多，水肿，色素沉着尿道短，括约肌松弛，尿失禁对患者行激动剂( )兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17羟孕酮明显升高血栓栓塞性疾病女性体内的雄激素主要有多毛油脂性皮肤、痤疮卵巢呈多囊性改变少数卵泡对促性腺激素刺激卵巢睾酮抑制卵泡成熟性激素：E
13、乳房胀，白带多，水肿，色素沉着可能是由于胰岛素信号转导受损所致P抑郁，多怒，浮肿脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成雌激素依赖性肿瘤血栓栓塞性疾病,治疗：,一、一般治疗：锻练心理治疗镇静药植物神经功能调节,10/2/2022,36,雌激素依赖性肿瘤治疗：一、一般治疗：10/2/202236,激素替代治疗,适应征：雌激素缺乏老年性阴道炎泌尿道感染潮红、潮热心血管疾病骨质疏松,10/2/2022,37,激素替代治疗适应征：10/2/202237,禁忌征：妊娠严重肝病胆汁淤积性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宫出血雌激素依赖性肿瘤,10/2/2022,38,禁忌征：妊娠10/2/202238,选择：,原则
14、：天然雌激素剂量个体化最小有效量,10/2/2022,39,选择：原则：天然雌激素10/2/202239,用药途径：,口服肝脏首过效应肝病、血栓栓塞性疾病禁用肠外途径阴道皮肤贴片皮下埋藏,10/2/2022,40,用药途径：口服肝脏首过效应10/2/202240,用药时间：,短期用药：解除症状长期用药：预防骨质疏松510年/终 身用药,10/2/2022,41,用药时间：短期用药：解除症状10/2/202241,常用方案,周期联合治疗：E 停药 16 P 25 30序贯联合治疗： E 10 30 P 1014天连续联合治疗：单一雌激素,10/2/2022,42,常用方案周期联合治疗：E 停药1
15、0/2/20,副作用及危险性,子宫出血子宫内膜癌：612倍倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E乳房胀，白带多，水肿，色素沉着P抑郁，多怒，浮肿T高血脂、动脉粥样硬化 血栓栓塞性疾病,10/2/2022,43,副作用及危险性子宫出血10/2/202243,其他药物治疗,钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类,10/2/2022,44,其他药物治疗钙剂10/2/202244,谢谢,10/2/2022,45,谢谢10/2/202245,10/2/2022,46,10/2/202246,病理生理,广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌异常: 血
16、清黄体生成素/促卵泡激素 (/)23 下丘脑促性腺激素释放激素()脉冲发放频率增高 较高频率的脉冲，更多地促进的分泌,10/2/2022,47,病理生理 广泛涉及神经内分泌、糖、脂,病理生理,2.高雄激素血症:女性体内的雄激素主要有雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮()硫酸脱氢表雄酮()、双氢睾酮()雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半脱氢表雄酮()和硫酸脱氢表雄酮()几乎均来源于肾上腺;双氢睾酮()是睾酮经局部皮肤的5还原酶作用转化而来,10/2/2022,48,病理生理2.高雄激素血症:10/2/202248,病理生理,增多的雄激素来源较为复杂对患者行激动剂( )兴奋试验时,血清
17、雄烯二酮、睾酮和17羟孕酮明显升高说明、分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶细胞色素450c17羟化酶的活性，致使雄激素产生增多,10/2/2022,49,病理生理增多的雄激素来源较为复杂10/2/20224,病理生理,细胞色素450c 17羟化酶具有17酶和17，20裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育当过多时，似乎可干扰对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁,10/2/2022,50,病理生理细胞色素450c 17羟化酶具有17酶,病理生理,体内外实验表明患者卵泡膜细胞的细
18、胞色素45017羟化酶活性异常增高不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素当给予患者人绒毛膜促性腺激素()时，其分泌17羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的提示：患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺,10/2/2022,51,病理生理体内外实验表明10/2/202251,病理生理,3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的患者的一个显著临床表现胰岛素抵抗可能在的发病中起着早期和中心的作用,10/2/2022,52,病理生理3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症10/2/202,胰岛素通过自身受体增加卵
19、巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白()的合成体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚可能是由于胰岛素信号转导受损所致胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低细胞色素45017羟化酶的活性，改善高雄激素血症,10/2/2022,53,胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体,病理生理,4.肥胖:体重指数体重() /身高2(2)25为肥胖约50%的患者是肥胖其中许多患者在出现临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率0.83，形成向心性脂肪分布,10/2/2022,54,病理生理4.
20、肥胖:10/2/202254,病理生理,肝脏合成性激素结合球蛋白() 降低血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和的准确关系仍有待阐明,10/2/2022,55,病理生理肝脏合成性激素结合球蛋白() 降低1,病理生理,5.卵巢局部调控因子异常:原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示与正常卵巢之间存在着不同的原发障碍可能位于卵巢,10/2/2022,56,病理生理5.卵巢局部调控因子异常:10/2/2022,多囊卵巢综合征pcos课件,
