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1、工程概况表 表1-1工程概况工程名称工程地址邮政编码所在 区 县所属 街 道建筑面积与造价层次地上结构类型地下建设单位负责人电话监理单位负责人资质等级设计单位负责人资质等级开工日期计划竣工日期项目部概况项目经理职称联系电话生产经理职称联系电话项目技术负责人职称联系电话项目安全负责人职称联系电话承包单位概况总承包单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话安全监督概况安全管理目标受监安全站受监登记日记监督负责人联系电话施工现场总平面布置图项目名称： 表1-2建设工
2、程项目参建单位及管理人员登记表 工程名称： 填表时间; 表1-3建设单位项目负责人安全负责人监理单位单位名称资质等级总监证书编号发证日期总监代表证书编号发证日期总承包单位单位名称资质证编号安全生产许可证编号发证日期项目经理资格证书安全考核合格证编号发证日期项目副经理资格证书安全考核合格证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证编号发证日期分包单位单位名称资质证编号安全生产许可证编号发证日期承包范围合同起止日期单位名称资质证编号安全生产许可证编号发证日期承包范围合同起止日期单位名称资质证编号安全生产
3、许可证编号发证日期承包范围合同起止日期单位名称资质证编号安全生产许可证编号发证日期承包范围合同起止日期建设工程项目特种作业人员登记表工程名称： 填报单位： 表1-4序号姓名工种操作证号发证单位发证时间最后一次复审时间有效期在岗情况注：1、该表由施工总承包单位据实审查填写，并由项目经理签字盖章； 2、由监理单位审核，项目总监签字盖章后报安全监督检查部门备案；3、如有单位、人员新增或变更，应按前两条要求及时填报。4、施工现场特种作业人员包括：建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工、经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业人员。项目经理： 项
4、目总监： （盖章） （盖章）现场机电设备一览表 项目名称： 表1-5序号名称使用部位产权单位使用单位设备编号验收情况 保健药物、器械登记表 项目名称： 表1-6序号药物或器械名称单位数量购置日期备注 保健员： 制表：安全标志、标语、标牌登记表 表1-7序号名称内容材料规格设置地点数量进场时间备注 项目安全管理计划审批表 表2-1工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人项目意见 项目经理： 项目公章 年 月 日公司安全管理部门意见审核人： （部门公章） 年 月 日公司领导意见审批人： (公司公章) 年 月 日 项目安全生产管理体系职能分配表 表2-3标准条款号职业健康安全管理体
5、系、规范岗位人员 职能部门4.1总要求4.1职业健康安全方针4.34.3.1对危险源辨识、风险评价好风险控制的策划4.3.2法规和其他要求4.3.3目标4.3.4职业健康安全管理方案4.44.4.1结构和职责4.4.2培训、意识和能力4.4.3协商和沟通4.4.4文件4.4.5文件和资源控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1绩效测量和监视4.5.2事故、事件、不符合、纠正和预防措施4.5.3记录和记录管理4.5.4审核4.6管理评审注明： 主管领导，主管部门，相关部门 本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个
6、人。 项目环境管理体系职能分配表 表2-4标准条款号环境管理体系、要素及使用指南岗位人员 职能部门4.1总要求4.1环境方针4.34.3.1环境因素4.3.2环境法规和其他要求4.3.3目标、指标和管理方案4.44.4.1资源、作用、职责和权限4.4.2能力、培训和意识4.4.3信息交流4.4.4文件4.4.5文件控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.54.5.1监测和测量4.5.2合格性评价4.5.3不符合、纠正和预防措施4.5.4记录控制4.5.5内部审核4.6管理评审注明： 主管领导，主管部门，相关部门 本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安
7、全体系要素分配，落实到部门或个人。 危险源（危害）辨识与风险评价清单 工程名称： 填表人： 表2-5序号作业活动危险因素可能导致的事故判别依据作业条件风险评价法风险级别风险程度备注审核人： 批准： 批准日期：重大风险因素及其控制计划 工程名称： 填表人： 表2-6序号作业活动风险因素可能导致的事故风险级别控制措施（af）备注控制措施（af）a制定目标、指标管理方案；b.运行控制；c.培训与教育；d.应急预案；e.加强现场监督检查；f.保持现有措施审核人： 批准： 批准日期：重大风险因素管理方案 填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 表2-7序号重要危险因素作业活动可能事故目标指示管理方
8、法|防范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日环境因素识别与评价清单 工程名称： 填表人： 填表日期： 表2-8序号活动|产品|服务环境因素环境影响排放去向数量频率时态状态现有控制方式评价方法多因素法分值是否重要因素abcdeM审核： 批准： 批准日期：重大环境因素及其控制计划 工程名称： 表2-9序号作业活动环境因素环境影响显著程度控制措施（af）备注控制措施（af）a制定目标、指标管理方案；b.运行控制；c.培训与教育；d.应急预案；e.加强现场监督检查；f.保持现有措施编制： 审核： 批准： 批准日期：环境控制管理方案 填表单位： 填表人： 填
9、表日期： 年 月 日 表2-10序号重要危险源作业活动可能事故目标指标管理方法|防范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 环境安全管理适用的法律法规、标准规范和其他要求清单 表2-11序号标题发布单位及编号施行生效日期 施工组织设计审批表工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核意见 审核人签字： 年 月 日（公章）审批意见 公司总共|技术负责人： 年 月 日（公章）审查意见 总监理工程师： 年 月 日（公章） 表2-12 专项施工方案审批表工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核意见 审核人签字： 年 月
10、 日（公章）审批意见 公司总共|技术负责人： 年 月 日（公章）审查意见 总监理工程师： 年 月 日（公章） 表2-13安全生产、文明施工费用预算表类别项目名称具体要求文明施工与环境保护安全警示标志牌在易发伤亡事故或危险处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。现场围挡（1） 现场采用封闭围挡，主要路段围挡高度不得低于2.4m，其他路段围挡不低于1.8m；（2） 围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。五板一图在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、消防保卫五板；现场施工总平面图。企业标志现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识。场容场貌（1） 道路畅通
11、（2） 排水沟、排水设施畅通（3） 工地地面硬化处理（4） 绿化材料堆放（1） 材料、构件、材具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌（2） 水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施（3） 易燃、易爆和有毒有害物品分类存放现场防火消防器材配置合理，符合消防要求垃圾清运施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。临时设施现场办公生活设施（1） 施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离。（2） 工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。施工现场临时用电配电线路（1） 按照TN-S系统要求配备五芯电
12、缆、四芯电缆和三芯电缆；（2） 按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；（3） 对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。项目名称： 项目经理： 表3-1临时设施施工现场临时用电配电箱开关箱（1） 按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。三类电箱中的各类电器应是合格品。（2） 按两级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。接地保护装置施工现场保护零线的重要接地应不少于三处安全施工临边洞口交叉高处作业防护楼板、屋面、阳台等临边防护用密目式安全立网全封闭，作业层另加
13、两边防护栏杆和18cm高的踢脚板。通道口防护设防护棚，防护棚应为不小于5cm厚的木板或两道相距50cm的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。预留洞口防护用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。电梯井口防护设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全立网。楼梯边防护设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm高的踢脚板。垂直方向交叉作业防护设置防护隔离棚或其他设施。高空作业防护有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道。其他（由各地自定）填报人： 年 月 日安全生产、文明施工费用统计报
14、表单位名称： 表3-2类别项目名称数量费用（元）文明施工与环境保护安全警示标志牌现场围挡五板一图企业标志场容场貌材料堆放现场防火垃圾清运临时设施现场办公生活设施施工现场临时用电配电线路临时设施施工现场临时用电配电箱开关箱接地保护装置安全施工临边洞口交叉高处作业防护临边防护其他单位负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日职工伤亡事故统计（月、年）报表填报单位： 表3-3单位名称职工平均人数（人）伤亡事故件数（件）伤亡人数（人）受伤害人损失工作日总数（日）直接经济损失（万元）死亡率（%）本月自年初累计本月累计合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤统计负责人: 填报人： 实际报出日期： 年 月 日工程分包单位名录工程名称： 表4-1序号企业名称安全许可证号资质等级承包性质责任人人数填报人; 年 月 日物资合格供方名录工程名称： 表5-1序号供方名称制造编号经营范围联系人电话注：此表由物资部门有关人员填写。安全物资验收记录单位名称： 工程名称： 表5-2用品名称规格单位收料日期数量验收质量验收验收人签名准用证编号及发放部门年月日送料数实收数发票或入库单质保书号检验状况检验单
