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1、 质量保证资料1.1、机械加工类材料合格证及试验报告质保安No.1-11.2、电气仪表类材料合格证及试验报告质保安No.1-21.3、智能控制类材料合格证及试验报告质保安No.1-32.1、设备合格证质保安No.2-12.2、设备试（检）验报告质保安No.2-23.1、焊接焊缝、焊材检查记录质保安No.3-13.2、制作、防腐、保温安装记录质保安No.3-23.3、探伤检验报告质保安No.3-33.4、锚固力试验报告质保安No.3-44.1、材料（设备）代用单质保安No.4-15.1、随机技术文件质保安No.5-16.1、设备开箱检查及零部件清点记录质保安No.6-17.1、工程施工测量记录质
2、保安No.7-17.2、设备基础检查记录质保安No.7-27.3、基础垫铁布放质保安No.7-37.4、二次灌浆检查及砼强度试验报告质保安No.7-48.1、 隐蔽工程检查验收记录质保安No.8-19.1、结构吊装记录质保安No.9-19.2、中间验收记录质保安No.9-210.1、排水管路灌水、通水试验记录质保安No.10-110.2、管路试压检查记录质保安No.10-210.3、阀件试压检查记录质保安No.10-311.1、压力容器耐压试验记录质保安No.11-111.2、特种设备性能检测报告质保安No.11-212.1、接地电阻测试记录质保安No.12-112.2、绝缘电阻测试记录质保安
3、No.12-213.1、机械设备试验、调试、试运转记录质保安No.13-114.1、电气设备试验、调试、试运转记录质保安No.14-115.1、智能控制系统试验、调试、试运转记录质保安No.15-116.1、空、重载调试记录质保安No.16-117.1、施工组织设计、施工措施、作业规程质保安No.17-117.2、施工及质量自检记录质保安No.17-218.1、施工图质保安No.18-118.2、设计变更通知单质保安No.18-218.3、竣工图质保安No.18-3 填表人： 年 月 日 质 量 保 证 资 料工程名称: 施工单位: 质保安No.1-1质量保证资料 1、机械加工类材料合格证及试
4、验报告 工程名称: 施工单位: 质保安No.1-1 机械加工类材料合格证及试验报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：质保安No.1-1-1 机械加工类合格证贴条序号123设备名称合格证原编号合格证代表数量进货数量工程总需要量设备验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证粘贴处） 质保安No.1-1-2质量保证资料2、机械加工类材料试验报告 （见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.1-2质量保证资料 3、电气仪表类材料合
5、格证及试验报告 工程名称: 施工单位: 质保安No.1-2电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：质保安No.1-2-1 电气仪表类合格证贴条序号123设备名称合格证原编号合格证代表数量进货数量工程总需要量设备验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证粘贴处） 质保安No.1-2-2质量保证资料4、电气仪表类试验报告 （见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.1-3质量保证资料 3、智能控制类材料
6、合格证及试验报告 工程名称: 施工单位: 质保安No.1-3 智能控制类材料合格证及试验报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：质保安No.1-3-1智能控制类材料合格证贴条序号123设备名称合格证原编号合格证代表数量进货数量工程总需要量设备验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证粘贴处）质保安No.2-1质量保证资料1、设备合格证及试（检）验报告汇总表工程名称: 施工单位: 质保安No.2-1 设备合格证及试（检）验报告汇总表序号设备名
7、称及规格单位数量生产厂家 合格证、检验报告编号使用部位检验结果备注施工单位： （签章） 监理单位： （签章） 建设单位： （签章） 日 期：质保安No.2-1-1设备合格证贴条序号123设备名称合格证原编号合格证代表数量进货数量工程总需要量设备验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证粘贴处） 质保安No.2-1-2 质量保证资料2、设备试（检）验报告 （见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.3-1质量保证资料1、焊接焊缝、焊材检查记录工程名称: 施工单位: 质保安No.3-2质量保证资料2、制作、防腐、保温安装记录工程名
8、称: 施工单位: 质保安No.3-3质量保证资料3、探 伤 检 验 报 告（见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.3-4 质量保证资料4、锚杆抗拔力检测报告（见检测单位的试验报告） 工程名称: 施工单位: 质保安No.3-4锚杆支护抗拔力检测报告工程名称： 施工单位：检测单位： 设计抗拔力：检查序数及部位测点部位检测结果（KN）判断检测日期序号部位1 234检测人员签字施工单位：年 月 日建设单位： 年 月 日监理单位年 月 日注：若本表填不下可增加栏目 质保安No.4-1质量保证资料1、材料（设备）代用单工程名称: 施工单位: 质保安No.4-1材料（设备）代用单单项工程
9、名称单位工程名称施工单位名称设计单位名称材料代用原因：相关图纸编号：代用内容：施工单位负责人：日 期：审核结果： 施工单位负责人： 监理工程师： 建设单位代表：年 月 日 年 月 日 年 月 日 质保安No.5-1质量保证资料1、随 机 技 术 文 件工程名称: 施工单位: 质保安No.5-1 随机技术文件资料汇总表序号随机技术文件名称资料数量存档单位交接人保管人日期质保安No.6-1质量保证资料1、设备开箱检验报告工程名称: 施工单位: 质保安No.6-1设备开箱检验报告工程项目名称设备/材料名称供货厂商名称参加检验人员年 月 日检验内容随机文件名 称份 数页 数接 存 单 位装箱单合格证说
10、明书图 纸包装、铭牌等标记核对：设备、附件、备品备件、附属机具的数量、规格、型号核对：主要结构尺寸、安装尺寸核对：物品外观质量检验：检验结论：供货厂商： 监理单位：施工单位：建设单位： 质保安No.7-1质量保证资料1、工 程 定 位 测 量 记 录工程名称: 施工单位: 质保安No.7-1工程施工测量记录单位工程名称 图纸编号施工部位施工单位 中煤建筑安装工程公司 坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果： 复测结果： 年 月 日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员质保安No.7-2质量保证资料2、设备基础检查记录工程名称: 施工单位: 质保安No.7-2设备基础检查记录工程项目名
11、称801带式输送机安装第 1 页共 1 页设备基础名称801带式输送机基础设备位置号801施工单位中煤建筑安装工程公司参加检验人员年 月 日检验内容：对设备基础几何尺寸、相对标高、预埋螺栓外露高度、位置等进行测量，复核其是否符合设计图纸要求。简图：检验情况描述：采用卷尺对基础几何尺寸、预埋螺栓外露高度等进行测量，使用水准仪对剩余项目进行测量。检验结论：检查项目均符合设计图纸要求。建设单位：年 月 日监理单位:年 月 日安装施工单位:年 月 日土建施工单位:年 月 日 质保安No.7-3 质量保证资料3、基础垫铁布放工程名称: 施工单位: 质保安No.7-3基础垫铁布置表工程名称801带式输送机
12、安装施工单位中煤建筑安装工程公司工程部位801带式输送机测绘日期 年 月 日基础垫铁示意图及说明：编号平垫铁规格尺寸（长*宽*高）层数基座高度编号斜垫铁规格尺寸（长*宽*高）层数基座高度1150*120*1011140*90*1012150*120*201记录人： 监理工程师： 质保安No.7-4 质量保证资料4、二次灌浆检查记录及强度试验报告工程名称: 施工单位: 质保安No.7-4-1二次灌浆检查及砼强度试验记录分项工程名称101带式输送机安装单位工程名称陕西华电榆横煤电有限责任公司小纪汗煤矿地面生产系统工程 原煤系统设备规格型号B=2000mm设备位号101带式输送机设备生产厂家河南焦作
13、科瑞森出厂日期序号检查项目质量标准检查结果1设备安装前，混凝土基础二次灌浆处应剁成麻面，并在灌浆前用水冲洗干净符合规范要求2放置垫铁部位垫铁与基础面应接触良好符合规范要求3灌浆时必须捣固密实，基础螺栓严禁产生歪斜符合规范要求4二次灌浆所有砂浆或混凝土的强度等级应比基础的混凝土强度等级高一级符合规范要求施工单位检查结果： 质量检查员：技术负责人： 年 月 日监理单位验收意见： 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日 质保安No.7-4-2 质量保证资料5、二次灌浆强度试验报告（见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.8-1质量保证资料17、隐蔽工程检查验收记录工程名称:
14、 施工单位: 质保安No.8-1隐蔽工程检查验收记录工程名称小纪汗煤矿地面生产系统产品仓设备安装施工单位中煤建筑安装工程公司工程部位801带式输送机验收日期隐蔽工程示意图及说明：检查验收意见施工单位：（章）质量检查员：施工技术负责人： 年 月 日监理单位： （章）验收人员：年 月 日建设单位： （章）验收人员：年 月 日 质保安No.9-1质量保证资料1、构件吊装记录工程名称: 施工单位: 质保安No.9-1 构 件 吊 装 记 录工程名称施工层段施工单位轴线及坐标施工图号构件合格证标号吊装机具吊装日期构件名称型号安装位置安装标高搭接长度固定方法连接处接缝端头处理质量情况施工技术负责人： 质量
15、检查员： 记录员： 监理工程师： 年 月 日 质保安No.9-2质量保证资料2、中间验收记录工程名称: 施工单位: 质保安No.9-2中 间 验 收 记 录单位工程名称分部工程名称检查内容验收意见验收单位施工单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日质保安No.10-1质量保证资料1、排水管路灌水、通水试验记录工程名称: 施工单位: 质保安No.10-1 排水管道灌水和通水试验记录 单位工程名称总包单位分项工程名称分包单位环境温度试验日期管段名称及编号灌水高度（M）灌水时间检查方法检查结论施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责
16、人： 年 月 日质保安No.10-2质量保证资料2、管道试压检查记录工程名称: 施工单位: 质保安No.10-2 管道试压检查记录分项工程名称施工单位试验日期 年 月 日管路编号及规格（）设计参数强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）结果设计压力（MPa）工作压力（MPa）压力（MPa）介质时间（min）压力（MPa）介质时间（min）渗水量（cm3/min）施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日质保安No.10-3质量保证资料3、阀件试压检查记录工程名称: 施工单位: 质保安No.10-3阀件试压检查记录分项
17、工程名称施工单位试验日期 年 月 日阀件编号及规格（DG）设计参数强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）结果设计压力（MPa）工作压力（MPa）压力（MPa）介质时间（min）压力（MPa）介质时间（min）渗水量（cm3/min）施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日质保安No.11-1质量保证资料1、压力容器耐压试验记录（见技术监督局检验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.11-2质量保证资料2、特种设备性能检测报告 （见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保安No.12-1质量保证资料1、接地电阻测试记录工程名称: 施工单位: 质保安No.12-1 接地电阻测试记录工程名称 分项工程名称施工单位监理单位建设单位仪表型号
