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1、最新急性缺血性脑卒中的出血转,换,ppt,课件文档资料,最新急性缺血性脑卒中的出血转换ppt课件文档资料,出血性转化,混合性脑卒中,?,?,?,非同一概念。,混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同,时或较短时间（,48-72h,）内先后发生的出血和梗,死。,出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合,并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死,和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血,或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形,成血肿。（,Eur Neurol 1994;34:64,77,）,出血性转化混合性脑卒中?非同一概念。混合性脑卒中：同一,按病理分类,急性缺血性脑卒中,单纯性脑梗
2、死,苍白的、贫血性梗死,在梗死区内仅偶见,散在的红细胞。,出血性脑梗死,（出血性转化,）,在梗死脑组织内有相当数量的红,细胞。红细胞的密度足以在,CT,或,MRI,检查中显示有高密度或信号,异常。,自发性,药物性,J.P,. Mohr,Dennis W.Choi, James C.Grotta. et al.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,AND MANAGEMENT.Fourth Edition.Elsevier.2004,61-62,按病理分类急性缺血性脑卒中单纯性脑梗死苍白的、贫血性梗死在梗,出血性转化的分类,?,?,ECASS,分类（影像学分类）,HI
3、-1,（出血性梗死,I,型,）：沿着梗死灶边缘小的斑点,状密度增高的出血点。,HI-2,（出血性梗死,型,）：梗死灶内较大的融合的,出血点，无占位效应。,PH-1,（脑实质血肿,I,型,）：血肿体积不大于梗死区,域的,30%,，伴有轻微的占位效应。,?,?,?,PH-2,（脑实质血肿,型,）：血肿体积大于梗死区域,的,30%,，伴有明显的占位效应。,出血性转化的分类?ECASS分类（影像学分类）HI-1（出,A,HI-1,B,HI-2,C,PH-1,D,PH-2,只有,PH-2,是导致临床症状加重,和临床结局不良的独立危险因素,AHI-1BHI-2CPH-1DPH-2只有PH-2,自发性出血性
4、转化,?,?,?,?,?,?,?,43%,（,28/65,）脑梗死患者在发病后,4,周,内有出血性转化。,时间：两周内（,15,例），,3-7,天（,7,例），,3,天内（,4,例）。,出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功,能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的,BBB,破坏、,CT,增强扫描有强化等。,心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。,仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出,血）,CT,是敏感的检查手段。,高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转,化无统计学影响。,自发性出血性转化?43%（28/65）脑梗死患者,A,B,C,不同类型的出血转化,A,血
5、肿,B,杂合型出血,C,皮质出血,发病当时的,CT,发病,3,天后的,CT,病情加重并昏迷,病理解剖,ABC不同类型的出血转化A 血肿B 杂合型出血C 皮质,HT-MRI,（,T1/T2-Weighted and proton density,）,and CT,3 weeks,after stroke,结论：,A.68.6%,（,24/35,）有,HT,，且无临床症状加重。,B.MR,显示梗死体积超过,10cm,3,时，,HT,更常见。,C.HT,最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。,D.,因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评,价抗凝治疗是否可导致,HT,。,HT-MRI（T1/T2-Wei
6、ghted and prot,A.,约,9%,（,98/1125,）早期（,3-7,天,）,HT,，其中,5.5%,（,62/1125,）为出血性梗死，,3.2%,（,36/1125,）为脑实质血肿。,B.,统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是,HT,的独立危险因素,C.65,例接受溶栓治疗，,8,例（,12.3%,）有,HT,。,D.,脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良（死亡或残疾占,91.7%,）。,E.,脑实质血肿与大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治疗有关。,A.约9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5,后循环脑梗死,出血性转化在,病因、
7、影像学、,临床结局方面,与前循环脑梗,死类似。,后循环脑梗死出血性转化在病因、影像学、临床结局方面与前循环脑,大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，,当水肿消退时，通过软脑膜血管丛,发生回流性再灌注，导致瘀点状出,血或血肿形成。,HT,单纯性,脑梗死,大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，当水肿消退时，通过软脑膜血管,微出血与出血转化,Microbleeds(10,mm).,Gradient,echo,MRI,of,the,brain:,small,rounded,hypointense,areas,(microbleeds),in,the,left,basal,ganglia,region,and,ri
8、ght,cortico-subcortical,frontal,region.,在,MRI,上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？,目前尚无一致结论。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的,(Cerebrovasc Dis 2004;17:238,241,；,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:70,75),。,但也有相反的研究结论（,Stroke,2002;33;1457-1458,）,微出血与出血转化Microbleeds(10mm).Gra,rt-PA,溶栓相关的颅内出血（,rt-PA,related hem
9、orrhage,）,?,?,?,?,?,特点,溶栓治疗后早期出现,发病突然,自发产生,病灶位于梗死中心区域,?,分为症状性和无症状性,症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上,NIHSS,评分,4,分或,4,分以上。,注：,该定义并非精确，因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的，,并非所有的溶栓后颅内出血都具有相同的临床的症状。,rt-PA溶栓相关的颅内出血（rt-PA related h,溶栓药物的临床试验和颅内出血（,1,）,症状性颅,起病时间,药物,rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,临床试验,NINDS I,NINDS II,NI
10、NDS I+II,例数,291,333,624,142,613,620,800,剂量,（,H,）,3,3,3,3,3,3,3,结果,内出血,（治疗组,vs,安慰剂）,0.9mg/kg,0.9mg/kg,0.9mg/kg,0.9mg/kg,0.9mg/kg,1.1mg/kg,0.9mg/kg,NIHHSS 24,小时,内无改善,90,天内有较好,的综合结果,90,天内有较好,的综合结果,5.6% vs 0%,7.1% vs,1.2%,6.4%,vs,0.6%,11.3%,vs,0%,6.7% vs,1.3%,ATLANTIS A,ATLANTIS B,ECASS-I,ECASS-II,No be
11、nefit,无益,No benefit,无益,No benefit,无益,No benefit,无益,90,天内有较好,的综合结果,19.8% vs,6.8%,8.8%,vs,3.4%,2.4% vs,0.3%,rt-PA,ECASS-III,821,0.9mg/kg,3.5-4,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41,N Engl J Med.2008;359(13):1317,1329.,溶栓药物的临床试验和颅内出血（1）症状性颅起病时间药物rt-,ECASS III,的争议点
12、：,1.,伴糖尿病的患者入组率低,2.NIHSS,评分超过,25,分的危重脑卒中,患者未入组,Lyden P.Thrombolytic Therapy for,Acute stroke,Not a Moment to Lose,The New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393,ECASS III的争议点：1.伴糖尿病的患者入组率低2.N,溶栓药物的临床试验和颅内出血（,2,）,症状性颅,药物,临床试验,北京急救中,心,国家“九五”,攻关课题协作,组,例数,剂量,起病时间,（,H,）,6,结果,内出血,（治疗组,vs,安慰剂）,rt-PA
13、,206,0.7-0.9mg/kg,90,天内有较好的,结果,90,天内有较好的,结果,1.47%-2.6%,vs 0%,3.09%-4.52%,vs 2.03%,13.2% vs,3%,21.2% vs,2.6%,6.0% vs,0.6%,5.2% vs,2.0%,尿激酶,465,100-150,万,U,6,Streptokinase,ASK,340,1.5 mU,4,No benefit,无益，且死亡,率过高,No benefit,无益，且死亡,率过高,No benefit,无益,90,天内有较好的,结果,Streptokinase,MAST-E,310,1.5 mU,6,Streptok
14、inase,MAST-I,622,1.5 mU,0.082-0.167,IU/kg/h,72,6,Ancrod,STAT,500,3,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41,溶栓药物的临床试验和颅内出血（2）症状性颅药物临床试验北京急,溶栓相关的颅内出血,临床试验,ATLANTIS A,PROACT II,ECASSII,ATLANTIS study,NINDS study,SITS-MOST,症状性颅内出血的发生率,11.3%,10.9%,8.8%,7.2%,6.4%,1.7%,
15、注：,每项研究中颅内出血的发生率不同，主要是因治疗的时间窗、药物、,给药的时间和途径、入选患者的严重程度的不同而导致。,溶栓相关的颅内出血临床试验ATLANTIS APROACT,rt-PA,溶栓相关的颅内出血的独立危险因素,（,NINDS rt-PA study,）,rt-PA,溶栓治疗,?,严重的神经功能缺损,?,溶栓前的,CT,检查提示有脑水肿和占位效应,的,?,在单变量分析时，高龄是危险因素，但控,制其他危险因素后不再是有意义的危险因,素。,?,Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic st
16、roke.The NINDS t-pa stroke study group.Stroke 1997;28:2109-2118,rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素（NINDS rt,rt-PA,溶栓相关的颅内出血的独立危险因素,（,ECASS-I and ECASS-II data,）,rt-PA,溶栓治疗,溶栓前的,CT,扫描低密度区的范围（,布区,33%,）,充血性心衰的病史,高龄,收缩压增高,有使用,Aspirin,史,Stroke 1999;30:2280-2284,Stroke 2001;32:438-441,MCA,分,?,?,?,?,?,?,rt-PA溶栓相关的颅内出血的
17、独立危险因素（ECASS-I,?,These data therefore suggest that rt-PA,should not be withheld for fear sICH,even,when risk factor for sICH are present.,不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给,病人溶栓，即使病人存在有危险因素。,?,采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并,发症。,?,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach,Edited by David M.Greer.P46,?These data therefore
18、 suggest,合理的防范措施,控制血压在,185/110mmHg,以下,?,避免溶栓,24,小时内同时服用抗血小板聚集,药物,?,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach,Edited by David M.Greer.P46,合理的防范措施控制血压在185/110mmHg以下?避免溶栓,溶栓相关的颅内出血,?,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标,?,溶栓的时间,?,溶栓药物的剂量,?,卒中的严重程度,?,高龄,?,高血压：尤其是卒中后,24,小时内高血压,?,高血糖：,200 mg/dl (11.11 mmol/l),?,新兴的生物学
19、标志物：,MMP-9,、,PAI-1,、,TAFI,、,注,：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗前监测血,糖浓度、溶栓后,24,小时内严格控制血压。,cFN,溶栓相关的颅内出血?提示溶栓治疗可能会发生出血的指标?溶栓的,溶栓相关的颅内出血,?,?,出血后处理：,迅速注射,6-8U,血小板和含有凝血因子,的冷沉淀,物；,?,外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血,小板和冷沉淀物稳定颅内出血,溶栓相关的颅内出血?出血后处理：迅速注射6-8U血小板和含,抗凝药物相关的颅内出血,?,?,抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的预防用药。,服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：,每年,1
20、%5%,?,自发性颅内出血的发生率：,服用抗凝药物是非抗凝药物人群的,810,倍。,抗凝药物相关的颅内出血?抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的,抗凝药物相关的颅内出血,?,继发出血的危险因素,?,高龄,?,治疗时间,?,治疗强度,?,高血压病史,?,相关病变：血管淀粉样变、脑白质缺血等,抗凝药物相关的颅内出血?继发出血的危险因素?高龄?治疗时间?,抗凝药物相关的颅内出血,?,使用华法令过程中，,INR,高于,2-3,时，,ICH,的,发生率将增加，高于,4.5,时，每增加,0.5,，,ICH,的危险性将会加倍，,INR,增加的程度还,与血肿扩大、死亡、预后相关,注：治疗过程中要检测,INR,，
21、力求达到平衡,bleeding,thromboembolism,抗凝药物相关的颅内出血?使用华法令过程中，INR高于2-3时,抗凝药物相关的颅内出血,?,华法令引发出血时，要及时纠正机体凝血,紊乱的状态,。,在一组回顾性研究中，研究人员对,39,位带有,机械性心脏瓣膜的患者进行分析发现，,13,位患者,在发生颅内出血后,48,小时内死亡，而,26,位经过逆,转凝血紊乱而存活。,抗凝药物相关的颅内出血?华法令引发出血时，要及时纠正机体凝血,?,华法令引发颅内出血后的逆转方案,药物,维生素,K,新鲜冻血浆,抗凝药物相关的颅内出血,剂量,5,10 mg,intravenous,20,40 ml/kg
22、,恢复到正常,INR,的时间,6,24 h,备注,替代,IX and X,因子需要至少,24,个小时，不建议单独使用,需要大量，长时的使用,12,32 h,凝血酶原,复合物,重组活化人,凝血因子,VII,25,50 iU/kg,(,可以依据产,品的不同而,剂量有所改,变,),10,50 lg/kg,15 min,每个因子的浓度不同，,VII,因子,半衰期短，需要同时静脉注射,维生素,K,。,潜在的致血栓前状态的可能。,昂贵，半衰期短。,潜在的致血栓前状态的可能。,15 min,?华法令引发颅内出血后的逆转方案药物维生素K新鲜冻血浆抗凝药,抗凝药物相关的颅内出血,?,?,出血控制后的抗凝治疗,治
23、疗的必要性：装有人工瓣膜的患者，每年患缺,血性卒中的风险是,4%,，瓣膜血栓的风险是,1.8%,?,治疗的争议性：对于出血之后的抗凝治疗，如静,脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令,治疗的效果现在还不明确,抗凝药物相关的颅内出血?出血控制后的抗凝治疗治疗的必要性：,抗凝药物相关的颅内出血,?,出血控制后的抗凝治疗,寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡,?,低风险患者,（如既往有深静脉血栓或是肺栓塞）：,再发颅内出血的危险性大于抗凝治疗的益处。,?,高风险患者,（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢,性房颤）：应当考虑恢复抗凝治疗。,抗凝药物相关的颅内出血?出血控制后的抗凝治疗寻求血栓栓塞和再,
24、抗血小板聚集药物相关的颅内出血,?,最普遍、最常用的药物：阿司匹林，主要用于心,脑血管疾病的一、二级预防。,?,阿司匹林引发脑出血的发生率：,每年,0.05-,0.4,?,近年，荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致,脑微出血，其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血?最普遍、最常用的药物：阿司匹,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,?,?,阿司匹林引发出血的相关危险因素,既往卒中和出血病史,?,?,?,?,?,高血压,年龄,淀粉样血管病,合用抗凝药物,血管炎、动脉瘤、血管畸形,?,凝血障碍,抗血小板聚集药物相关的颅内出血?阿司匹林引发出血的相关危险,抗血小板聚集药物相关的
25、颅内出血,?,?,总体评价：,在心脑血管疾病的预防治疗中，阿司匹林利大于,弊。,?,但是微出血的患者能否继续阿司匹林治疗，仍无,确切的相关研究。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血?总体评价：在心脑血管疾病的,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,?,噻吩吡啶类药物（氯吡格雷，噻氯匹定）,vs,阿司匹林,?,颅内出血,噻吩吡啶类发生颅内出血比,例较阿司匹林有更低的趋势，,虽然没有显著性差异,（,37/111593.3% vs,45/111574.0%;OR:0.82,95,%CI:0.53 to 1.27),。,?,颅外出血,阿司匹林发生胃肠道出血显,著高于噻吩吡啶类,（,276/111262.5% v
26、s,198/111281.8%,）。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血?噻吩吡啶类药物（氯吡格雷，噻,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,?,西洛他唑相关的颅内出血,The Lancet Neurology 2008;7:494-99,?,一项西洛他唑对照阿,司匹林的随机双盲研究，,入组缺血性卒中患者,720,例。,?,药物相关的总体出血,事件：,4%,（西洛他唑）,vs 9%,（阿司匹林），阿,司匹林组更普遍。,?,症状性颅内出血：西,洛他唑,1,例，阿司匹林,5,例，有显著差异。,?,研究指出颅内出血和,基线时,MR,检出脑微出血,相关，并建议在长期抗,血小板治疗前应该筛查,是否存在脑微出血。,
27、抗血小板聚集药物相关的颅内出血?西洛他唑相关的颅内出血The,今后努力的方向,?,?,?,重视自发性出血性转化的研究，重视长期服用抗,血小板治疗后的出血性转化及其影响因素,溶栓、抗凝、抗血小板治疗以及危险因素的控制,应按（个体）需选用，要重视基于个体的医学,（,individual-based medicine,）和循证医学的有机,结合。,溶栓、抗凝、抗血小板治疗前后进行相关指标的,监测是有必要的，并根据指标进行合理选用。,今后努力的方向?重视自发性出血性转化的研究，重视长期服用,急性缺血性脑卒中的出血转换课件说课材料,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做,
