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1、咯 血,咯 血,定义病因和发病机制病情评估治疗,定义,定 义,咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,定 义 咯血（h,一、病因和发病机制,引起咯血的疾病有近100种。其中主要为呼吸系统疾病。,一、病因和发病机制 引起咯血的疾病有近100种。其,咯血的常见病因,*为较常见的咯血病因,咯血的常见病因气管、支气管疾患 肺和肺血管疾患 全身性,各种原因在咯血中所占的比重,各种原因在咯血中所占的比重,咯血的病因国外所占比例国内所占比例支气管、肺部炎症4344,咯血的来源,肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺动脉（为低压系统）支气管循环发自于主动脉 （为高压系统）,肺脏,咯血的
2、来源肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺动脉（为,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,临床的咯血90以上来自支气管循环。,在大咯血病人中： 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520,在大咯血病人中：,支气管、肺疾病的出血机制：毛细血管通透性增高粘膜下血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂,支气管、肺疾病的出血机制：,1. 上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2. 呕血,（一）在确认咯血之前需排除：,二、病情评估,1. 上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血（一）在确认咯血之前需,咯血与呕血的鉴别,咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血出血途径
3、经气管咯出经食道呕出,1.少 量 咯 血：指24h咯血量100ml(痰中带血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100400ml。3.大 咯 血：指24h咯血量400ml 一次咯血量200ml 48h咯血量600ml 持续咯血且需输液维持血容量 咯血引起气道阻塞发生窒息,（二）、判断严重程度,1.少 量 咯 血：指24h咯血量100ml(痰中带血）（,在咯血病人中 其死亡率与单位时间内的咯血量有关,4h； 死亡率为 71416h； 死亡率为 451648h；死亡率为 5,咯血量600ml,在咯血病人中 其死亡率与单位时间内的咯血量有关4,（三）、判断是否发生窒息,1.咯血窒息是咯血致死的主要原因
4、。2.常见窒息原因： 大量咯血阻塞呼吸道 病人体弱无力，无力将血液咯出 病员极度紧张，诱发喉头痉挛。,（三）、判断是否发生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。,3.窒息的先兆： 突然出现的胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口膛目、面色苍白、气憋、唇甲发紫、冷汗淋漓。,3.窒息的先兆：,# 大咯血窒息大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现： 胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、 面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、 大、小便失禁、随之呼吸停止！,# 大咯血窒息,（四）、寻找病因,1.咯血量、性状、发生和持续时间及痰液性状有重要价值。 2.临床表现实验室检查辅查。,（四）、寻找病因 1.咯血量、性
5、状、发生和,咯血的伴随症状,急性发热、胸痛？ 急性发热、大量脓臭痰？ 低热、盗汗、乏力？ 反复的慢性咳嗽、脓痰？,咯血的伴随症状 急性发热、胸痛？,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、,三、 治疗A一般处理：安静或卧床休息,避免活动， 进食温凉避辛辣， 避免焦虑紧张， 避免过多输液B止血(药物、气管镜、人工气腹、支气管动脉栓塞、紧急手术）C病因治疗：去除病因（抗感染 / 抗结核药物）D 并发症的治疗,三、 治疗,A、镇静、休息
6、和对症治疗：少量咯血无需特殊处理，对症治疗.中量咯血卧床休息。大咯血 卧床休息，患侧卧位。 （大咯血停止后3天可活动，7天可下床活动） 必要时用少量镇静剂，禁用吗啡。,A、镇静、休息和对症治疗：,B、止血药物,收缩血管：收缩小动脉血管。促进凝血：促进血凝块的形成抗纤溶：抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子， 抑制纤维蛋白的溶解 血管舒张药物：起到内放血的作用,B、止血收缩血管：收缩小动脉血管。,收缩血管：垂体后叶素（加压素+催产素），注意禁忌症。加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺小动脉收缩，减少肺血流量，促进血栓形成。用法：垂体后叶素510u + 50%GS 2040ml iv 每26小时可重复一次
7、 或1020u + 5% GS 250500ml iv 滴注副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、Bp禁忌证：高血压，冠心病，孕妇,收缩血管：,促进凝血快速静注白眉蛇毒血凝酶 从长白山蝮蛇毒液中提取的一种蛇毒凝血酶， 含有两种成分：类凝血酶和凝血激酶 类凝血酶-能促进出血部位的血小板聚集 凝血激酶-在出血部位被血小板释放的PF3激活， 能加速凝血酶的形成用法：1U* i.v 5 10分钟起效，维持24小时 1U i.m/s.c 20 30分钟起效，持续48 72h 可连用三天 *一个U（单位）是指人血在60秒内凝固所需立止血的数量,促进凝血,凝血酶 从猪血中提取，直接作用于血液中的纤维蛋白 ，
8、 使其转变为纤维蛋白。只能局部应用！凝血酶500 1000u + NS 5ml, 雾化吸入或经纤支镜局部应用。,急性大咯血的治疗与护理剖析课件,抗纤溶药物：6-氨基己酸：2g + NS 10 ml iV prn或 bid 4-6g + NS 100 ml iV氨甲环酸：1g + NS 100 ml iV qd 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应 有心肌梗塞倾向，血栓形成者禁用 以上都有口服制剂,抗纤溶药物：, 血管舒张药物：扩张血管使血液 肢体，起到内放血的作用， 从而降低肺动脉压，减少肺血流量。 酚妥拉明（-受体阻滞剂） 10mg 20mg加入5%GS250ml iv qd 普鲁卡因干粉
9、（神经阻滞剂）100 mg + NS 100ml QD/BID 利多卡因 阿托品（抗胆碱药） 1mg 2mg 皮下注射, 血管舒张药物：,纤支镜在咯血治疗中的应用 应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、进行局部治疗、清除血凝块，但必须先行气管插管 冷盐水灌洗 4OC NS 100ml + 肾上腺素1mg 分次局部注入 局部用药（ 凝血酶、立止血、肾上腺素等） 气囊导管止血 经纤支镜将Fogarty气囊导管 堵塞支气管出血部位一般在大咯血时不宜作纤支镜，需做好抢救准备。,纤支镜在咯血治疗中的应用,人工气腹术目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可以应用肺动脉栓塞术肺动脉破裂导致大咯血较少见，但在支气
10、管动脉栓塞后仍有大咯血时，就可考虑进行肺动脉栓塞术,人工气腹术,紧急手术止血：内科治疗无效者。适应症： 咯血量600ml 一次咯血量200ml且24h内反复发生 曾有大咯血窒息史者禁忌症： 肺癌晚期、二尖瓣狭窄出血，DIC，出血部位不明确，体质极差伴肺功能不全的患者。,紧急手术止血：内科治疗无效者。,C、病因治疗D、并发症的防治常见并发症： 窒息 出血性休克(一次咯血1500ml或持续咯血2000ml) 肺不张 结核灶扩散 继发性肺部感染,C、病因治疗, 大咯血的抢救：一次咯血量大于200ml或24小时大于400ml， or任何威胁到病人生命的咯血均可视为大咯血!大咯血窒息！, 大咯血的抢救：
11、,1. 处理原则 迅速止血 保持呼吸道通畅 防止窒息 维持正常生命体征 施行病因治疗,1. 处理原则,护理: 迅速建立输液通道 患侧卧位，绝对卧床休息鼓励病人在咯血时轻咳将血排出保持大便通常慎用镇咳剂和镇静剂生命体征的监护作好输血准备 备好气管插管和呼吸机病危通知书,护理:,咯血窒息的紧急处理 体位引流头低足高45(躯干与床成4590 )。 清除积血：迅速通常气道。 高浓度吸氧：4-6L/分，同时给予呼吸 兴奋剂，改善组织缺氧状况。 避免刺激：保持病室安静，避免饮用刺激性饮料。药物止血，密切观察病情变化，防止再次咯血。,咯血窒息的紧急处理,（二）护理重点,1.严密观察病情 大、中量咯血患者应定时监测生命 征。休克患者注意保温。 观察有无咯血窒息的表现 观察治疗效果 观察有无并发症的表现并及时处理2.防治窒息3.心理护理,（二）护理重点1.严密观察病情,Thank you！,THANK YOU,Thank you！THANK YOU,
