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1、江苏省水运工程质量管理统一用表（试行）江苏省交通厅工程质量监督站二00八年六月基 本 规 定 1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本“江苏省水运工程质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。3、使用“统一用表”应符合下列规定：（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。（4）表格填写结论应准
2、确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B01、02）、（监D01、02）；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上a、b、c(如施A01a)以此类推。6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2007年江苏省交通厅发布的江苏省公路水运工程试验检测用表(2007)中
3、规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。目录填表要求一、承包人申报用表1、(施A-01)施工组织设计(方案)报审表2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表4、(施A-04)分包单位资格报审表5、(施A-05)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表6、(施A-06)主要分部/分项工程开工报审表7、(施A-07)技术方案报审表8、(施A-08)施工测量放线报验单9、(施A-09)材料/构配件/设备(通用)报验单10、(施A-10)主要施工设备进(退)场(通用)报审表11、(施A-11)混
4、凝土（砂浆）配合比报验单12、(施A-12)混凝土（砂浆）浇筑申请单13、(施A-13)工程材料（试验）送检见证单14、(施A-14)工程业务联系单15、(施A-15)工程变更报审表 16、(施A-16)隐蔽/分项工程报验单17、(施A-17)工程质量问题（事故）报告单 18、(施A-18)工程质量问题（事故）处理方案报审单19、(施A-19)整改复查报审表 20、(施A-20)复工报审表21、(施A-21)工程施工计划（调整）报审表22、(施A-22)延长工期报审表 23、(施A-23)工程周(月)施工计划进度表(施A-23-1)周施工计划进度表(施A-23-2)月施工计划进度表 24、(施
5、A-24)日报25、(施A-25)施工工作月报26、(施A-26)预付款申请表27、(施A-27)工程（月）付款申请表28、(施A-28)工程(月)付款报审表(施A-28-1)工程计量计算表29、(施A-29)月施工完成情况报审表30、(施A-30)工程变更费用申请表31、(施A-31)索赔报审表32、(施A-32)单位工程质量核验申请单33、(施A-33)交工申请报告单34、(施A-34)单位、分部、分项工程质量评定表35、(施A-35)施工总结报告二、监理单位发送用表1、(监A-01)监理业务联系（通知）单2、(监A-02)监理备忘录3、(监A-03)会议通知4、(监A-04)会议纪要5、
6、(监A-05)工程停工通知单6、(监A-06)设计变更通知单7、(监A-07)工程检验认可书8、(监A-08)合同外工程通知单9、(监A-09)索赔审批书10、(监A-10)现场指令11、(监A-11)复工指令12、(监A-12)工地指示13、(监A-13)变更指令14、(监A-14)工程控制（水准）点移交记录表三、监理单位上报用表1、(监B-01)监理工作月报2、(监B-02)专题报告3、(监B-03)工程初验报告4、(监B-04)工程质量评价建议5、(监B-05)监理工作总结报告四、监理单位检查记录用表1、(监C-01)现场巡视记录表2、(监C-02)现场旁站记录表3、(监C-03)监理日
7、志4、(监C-04)桩身质量检查记录表5、(监C-05)试桩压载试验记录表6、(监C-06)实测项目检查记录表五、工程施工检验记录用表1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录 2、(检A-2)工程测量控制点验收记录 3、(检A-3)隐蔽工程验收记录 4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法） (检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）6、(检A-06)水下基床整平记录7、(检A-07)锤击沉桩记录 8、(检A-08)锤击沉桩综合记录 9、(检A-09)板桩沉桩综合记录10、(检A-10)灌注桩施工综合记录11、(检A-11)灌注桩
8、成孔施工记录 12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录 13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录 14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录 15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录 16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录 17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录 18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录19、(检A-19)扶壁安装综合记录20、(检A-20)半圆体安装综合记录21、(检A-21)方块安装综合记录22、(检A-22)卸荷板安装综合记录23、(检A-23)梁类构件安装综合记录24、(检A-24)板类构件安装综合记录25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合
9、记录26、(检A-26)轨道安装综合记录27、(检A-27)沉降观测记录 28、(检A-28)位移观测记录 29、（检A-29）预应力孔道施工记录30、（检A-30）后张法预应力张拉施工记录31、（检A-31）预应力孔道压浆施工记录32、（检A-32）预应力构件封锚砼施工记录33、（检A-32）先张法预应力张拉施工记录六、工程试验记录（汇总）用表1、(试A-01)水泥出厂合格证和试验报告汇总表 2、(试A-02)钢筋（钢材）出厂合格证和试验报告汇总表 3、(试A-03)塑料排水板检验报告4、(试A-04)混凝土配合比通知单 5、(试A-05)砂浆配合比通知单6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）
10、强度试验汇总表 7、(试A-07)混凝土抗冻试验报告（一） (试A-07-1)混凝土抗冻试验报告（二）8、(试A-08)混凝土抗渗试验报告9、(试A-09)混凝土强度评定表 10、(试A-10)混凝土强度统计表 11、(试A-11)混凝土氯离子总含量评估报告 12、(试A-12)高性能混凝土抗氯离子渗透性能试验报告13、(试A-13)土干密度试验报告汇总表 14、(试A-14)稳定土配合比通知单 15、(试A-15)稳定土无侧限抗压强度试验报告16、(试A-16)混凝土联锁块检验报告17、(试A-17)水质试验报告18、(试A-18)混凝土构件出厂合格证29、(试A-29)钢构件出厂合格证七、
11、工程质量检验评定用表1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表2、(评A-02)分项工程质量检验评定表3、(评A-03)分部工程质量评定表4、(评A-04)单位工程质量综合评定表八、填表说明 一、承包人申报用表丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 施工组织设计(方案)报审表 施A-01致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 现报上 丹金溧漕河航道整治工程金坛非改线段航道施工项目DJLC-SG-HD4标工程施工组织设计(方案)（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请
12、予审查和批准。附件：（1）施工进度计划，网络图/横道图 （2）详细施工方法、顺序和时间 （3）材料、设备、人员进场计划，资源安排 （4）资金流动计划 （5）项目管理组织设置及人员分工 （6）施工安排和方法总说明 （7）质量控制方法和手段 （8）重点工程施工措施 （9）质量保证体系 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、审查批准 2、修改完善后重报 3、不批准 总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC
13、-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 单位、分部、分项工程划分报审表施A-02 致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：1. 单位、分部、分项工程、检验批划分编制说明 2. 单位、分部、分项工程、检验批划分表技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治
14、工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 施工图会审（审核）记录表施A-03项目合同编号单位工程名称会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录序号设计文件（图纸）名称文（图）号会 审（审 核）意 见签字栏： 日 期注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 分包单位资格报审表施A-04致监理单位： 根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的%合 计计划开工时间计划完工时
15、间附件：1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证2、分包企业近三年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表4、分包企业资质证书复印件承包人： 日期： 监理单位审查意见：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表 施A-05致监理单位：常州市交
16、通建设监理咨询有限公司 我单位承担的丹金溧漕河航道整治工程金坛非改线段航道施工项目DJLC-SG-HD4标准备工作已完成。1、 施工组织设计(方案)已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、 其它 现申请开工，请批准。技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 总监理工程师：日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批。本表一式三份，
17、业主（建设单位）、监理、承包人各一份丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 主要分部/分项工程开工报审表施A-06单 位工程名称护岸分部/分项工程名称基础-C25砼基础分部(分项)工程准备情况上道工序验收情况施工测量放线已报验，基坑开挖已报验技术条件施工技术交底、安全技术交底已集中召开会议交底施工方案已报审机械进场已进场报审材 料已进场报验人 员已进场其 它申请开工理由与开工日期： 目前施工测量放线已报验，各项准备工作已完成，具备开工条件，项目部拟在2012年5月23日开工。 请审
18、批 承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 技术方案报审表施A-07致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司丹金溧漕河航道整治工程项目监理部为了确保丹金溧漕河航道整治工程金坛非改线段航道施工项目DJLC-SG-HD4标 工程质量和安全，提出第 4 号技术方案，请予审批。附件：预制块衬砌拱护坡（连锁块）施工技术方案
19、技术负责人 日期： 承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 业主代表： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 施工测量放线报验单施A-08致监理单位： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 工程或部位名称放样内容备
20、 注监理工程师核验意见：1、 合格 2、按上述意见完善后重报 3、不合格 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 材料/构配件/设备(通用)报验单施A-09致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规格单位数量生产厂家复试单/检验单水泥42.5 T500水泥32.5 T200碎石5-25mmT600黄沙中粗砂T600附件：1、
21、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、 份技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式二份，监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位: 常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 主要施工设备进(退)场(通用)报审表施A-10致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司 根据 丹金溧漕河航道整治工程金坛非改线段航道施工项目DJLC-SG-HD4标工程施工要求，我单位下列主要设备准备2012 年
22、9 月7 日开始（进）退场，请予批准。序号施 工 设 备型 号数 量进场日期退场日期准备用何处1. 1深层搅拌桩SJB-II22012.9.7地基处理2. 33. 44. 55. 66. 7承包人： 日期： 监理单位审查意见1、同意 2、按上述意见更换 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 混凝土（砂浆）配合比报验单施A-11致监理单位： 根据规范要求，已完成强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单2、混凝土（砂浆
23、）配合比设计计算书 承包人： 日期： 监理工程师核验意见： 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 混凝土（砂浆）浇筑申请单施A-12致监理单位： 根据工程进度部位的模板、钢筋分项工程已于月日通过验收，现于月日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级预计工程量预计浇筑时间原材料材料名称生产厂家存放地点或料场号试验报告编号准备数量水泥黄砂碎（砾）石外加剂机具设备及数量拌和设备计量设备输送设备振捣设备混凝土(砂浆)配合比报验单编号设计强度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)单位体积重量kg/
24、m3水泥黄砂碎（砾）石水外加剂坍落度合计施工配合比合计承包人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意 2、请予调整 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号: 工程材料（试验）送检见证单施A-13致监理单位： 下列材料(试验)准备送检(或外委试验)：材料或试验名称： 送检日期： 试验检测单位名称： 请派员见证 送检单位： 送检人： 日期： 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司
25、 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位: 常州市交通建设监理咨询有限公司 编 号: 工程业务联系单施A-14致监理单位：常州市交通建设监理咨询有限公司丹金溧漕河航道整治工程项目监理部 内容：根据监理业务通知单HD4-2012-001内容我项目部严格执行拌和站及料场建设标准，满足工程建设的需要。 附：料场建设、规划方案。 承包人： 日期： 监理单位意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。丹金溧漕河（金坛段）航道整治工程承包单位: 江苏金堰交通工程有限公司 合同号：DJLC-SG-HD4 监理单位: 常州市交通建设监理咨询有限公司
26、 编 号: 工 程 变 更 报 审 表施A-15变更项目关于水泥搅拌桩（39K+624左岸）因高压杆线铁架申请变更致监理机构：常州市交通建设监理咨询有限公司丹金溧漕河航道整治工程项目监理部事由：水泥搅拌桩（39K+624左岸，39K+700右岸）因高压杆线（过河）无法施工，申请变更。内容：变更说明、照片技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位意见：设计代表： 日期： 业主代表（建设单位）审批意见： 业主代表（建设单位）： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。工程变更报审表工程名称: 合同号: 监理单位： 施工单位： 编 号： 变更项目致监理机构： 常州市交通建设监理咨询有限公司 事由：内容：技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
