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2、去保护性意义，成为临床病征。,4,咳 嗽 概 念4,咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌与其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,5,咳嗽的发病机理延髓咳嗽中枢5,咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽5.其他：胃食
3、管返流，药物（ACEI）引起咳嗽,6,咳嗽病因6,咳 痰 概 念,咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。,7,咳 痰 概 念咳痰(expectoration)：借助,咳嗽、咳痰的临床表现与其意义,1. 咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与节律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量,8,咳嗽、咳痰的临床表现与其意义 1. 咳嗽的性质8,咳嗽、咳痰的临床表现与其意义 咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎
4、、肺脓肿、支扩等。,9,咳嗽、咳痰的临床表现与其意义9,咳嗽的临床表现与其意义咳嗽的时间与节律：（1）发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等（3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重与迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等,10,咳嗽的临床表现与其意义10,咳嗽的临床表现与其意义 咳嗽的音色：（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰
5、竭或声带麻痹等,11,咳嗽的临床表现与其意义11,咳嗽的临床表现与其意义 痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念株菌感染大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,12,咳嗽的临床表现与其意义12,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴
6、呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）,13,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征13,问诊思路,发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳痰的颜色、性状、量、气味等伴随症状,14,问诊思路发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、,咯 血Hemoptysis,15,咯 血Hemoptysis15,概 念,咯血（Hemoptysis） 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支
7、气管肺部损伤的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危与生命。,16,概 念咯血（Hemoptysis）16,病因与机制,1.呼吸系统疾病 常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、 肺梗塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病 常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。3.其他 血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病）， 风湿疾病（Goodpastures syndr
8、ome）等,17,病因与机制1.呼吸系统疾病17,临床表现与意义,年龄 ：青壮年-肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟-肺癌咯血量 ：小量500ml/ 24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,18,临床表现与意义年龄 ：青壮年-肺结核、支扩、风心病18,伴随症状,发热（感染性等）咳嗽、咳痰(结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）胸痛(感染性炎症、肿瘤等）皮肤出血点(血液病),19,伴随症状发热（感染性等）19,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因 结核，支扩、肺炎、 溃疡、肝硬化、急性出血 肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等出血征兆
9、喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 暗红，咖啡色混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液PH 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，柏油样便痰性状 血痰持续数日 无痰,20,咯血与呕血的鉴别 咯,问诊思路,是否为咯血？表现：患者的年龄，病程，血量，颜色与性状伴随情况何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）,21,问诊思路是否为咯血？21,呼 吸 困 难(Dyspnea）,22,呼 吸 困 难(Dyspnea）22,概 念 呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼
10、吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,23,概 念23,病因分类与机制1.呼吸系统疾病2.心脏疾病3.中毒4.血液系统疾病5.神经精神性疾病,24,病因分类与机制24,病因分类与机制1.呼吸系统疾病：肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道 狭窄或梗阻；支哮胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等,25,病因分类与机制25,病因分类与机制,1.呼吸系统疾病： 以上五种病因可致： 肺泡通气量PAO2、弥散与交换功能PaO2,26,病因分
11、类与机制1.呼吸系统疾病： 26,病因分类与机制,2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭） 、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。 心肌收缩力、心室负荷心功减退 心搏量 舒张末期压肺瘀血肺间质水肿与肺泡性肺水肿肺弥散、气体交换差缺氧。,27,病因分类与机制2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（,病因分类与机制,3.中毒：理化因素或严重代谢障碍,代谢性酸中毒各种急性感染,刺激兴奋呼吸中枢,28,病因分类与机制3.中毒：理化因素或严重代谢障碍,病因分类与机制,4.血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等血氧含量 氧供 呼吸中枢 兴奋性重者伴心脏病 心功能/心衰,
12、29,病因分类与机制4.血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血,病因分类与机制,5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压 ；精神疾病：癔病颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼 吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,30,病因分类与机制5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（,呼吸困难临床表现与意义1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征”（three depression sign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳与吸气性喉鸣。 见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻
13、（可以是 炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。 提示：大气道受阻。,31,呼吸困难临床表现与意义31,2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长， 常伴有哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄（小气道受阻）。 临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等,呼吸困难临床表现与意义,32,2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长，呼吸困难,呼吸困难临床表现与意义,3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。 病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。 临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、
14、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。,33,呼吸困难临床表现与意义3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均,4.心脏疾病（心源性）呼吸困难（1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的。 I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经 反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . 肺循环压力，刺激呼吸中枢,呼吸困难临床表现与意义,34,4.心脏疾病（心源性）呼吸困难呼吸困难临床表现与意义34,（2）右心功能不全：体循环淤血 其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器， 反射性兴奋呼吸中枢
15、.血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。,呼吸困难临床表现与意义,35,（2）右心功能不全：体循环淤血呼吸困难临床表现与意义35,（3）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加 重，坐位时减轻(端坐呼吸 orthopnea)。 夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiac asthma、夜间阵发性呼吸困难） 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣
16、音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等,呼吸困难临床表现与意义,36,（3）心源性呼吸困难的特点：呼吸困难临床表现与意义36,5.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸) 急性感染时，机体代谢，血液温度与血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快； 某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）,呼吸困难临床表现与意义,37,5.中毒因素呼吸困难呼吸困难临床表现与意义37,6.血液系统疾病： 严重贫血、高铁血红
17、蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量呼吸加速，心率。,呼吸困难临床表现与意义,38,6.血液系统疾病：呼吸困难临床表现与意义38,呼吸困难临床表现与意义,7.神经疾病呼吸中枢兴奋性或受抑制 表现为呼吸浅表、缓慢或节律异常陈一施呼吸:周期性浅慢呼吸-渐变深快-浅慢-暂停 产生机制：呼吸中枢兴奋性 ，暂停后体内CO2潴留再次刺激唤醒 呼吸中枢。毕奥呼吸:周期性出现规律均匀呼吸一突停 产生机制：同上，但更为严重。,39,呼吸困难临床表现与意义7.神经疾病39,发热：呼吸系统感染性疾病胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等咳嗽咳脓痰：呼吸系统感染性疾病昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性脑病等,呼吸困难伴随症状,40,发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴随症状40,问诊思路,诱因、起病缓急、时间表现、类型，与体位活动的关系伴随症状既往病史、用药史等。,41,问诊思路诱因、起病缓急、时间41,谢谢,42,谢谢42,谢谢观赏！,43,2020/11/5,谢谢观赏！432020/11/5,谢谢观赏！,44,2020/11/5,谢谢观赏！442020/11/5,
