咳嗽护理查房培训课件.ppt

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1、咳嗽护理查房,咳嗽护理查房,病史概述:,患者,陈天赐,男性,56岁,退休,因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天,再发加重伴气促4天入院。入院体查:T38,P99次/分,R42次/分Bp170/86mmHg,神志呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,口唇发绀,呼吸急促,双下肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音,双下肢稍浮肿。骶尾部有一23cm2 不明压疮,辅助资料:我院CT示肺部改变,考虑肺部感染,胆囊结石,头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病,血气示:PH 7.475, Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/

2、l ,SO2 70%,血生化示: k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮)18.1mmol/l,Cr(血肌酐)231.1mmol/l,GLU(血糖)24.63mmol/l血常规: WBC 6.47109/L、N(中性粒细胞) 92.31%、L(淋巴细胞)3.62%;心电图示窦性心动过速,I度房室传导阻滞,T波异常,右房增大。,2,咳嗽护理查房,病史概述:患者,陈天赐,男性,56岁,退休,因发热、咳嗽、咳,入院诊断:1、肺部感染 2、2型糖尿病 3、高血压病(3级)极高危组 4、脑梗塞后遗症期 5、低钾高钠血症,3,咳嗽护理查房,入院诊断:1、肺部感染3咳嗽护理查房,诊

3、疗计划:1 完善三大常规,肝肾功能,血气,痰培养+药敏等相关检查。2应用哌拉西林抗感染,予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰,沐舒坦雾化吸入化痰,雷米替丁(6月22号停止)护胃于补液等对症处理。3告病危,监测生命体征Q1H,记24小时出入量4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前,KCL20ml注入Q4 h.4予以留置胃管(于24号拔出)尿管5请心内科、神经内科会诊。,4,咳嗽护理查房,诊疗计划:4咳嗽护理查房,6月21日入院当天:检查结果回报:WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%,提示感染;血气分析示 PH 7.595, Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg

4、HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ,SO2 77.7%,提示代谢性碱中毒、型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示:TB(总胆红素)27.1mmol/l DB(直接胆红素)14umol/l稍偏高,考虑感染可能性大;电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症;肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全,考虑糖尿病肾病可能性大;CRP(C反应蛋白)22.21mg/ml,提示感染,且疾病处于活动期。因无法进食,大小便失禁,予以留置导尿管胃管,予以鼻饲补钾。,5,咳嗽护理查房,6月21日入院当天:检查结果回报:WBC1

5、6.82g/L,护理诊断:,1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关2体温升高:与感染有关3潜在并发症:感染性休克4潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒,6,咳嗽护理查房,护理诊断:1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不,清理呼吸道无效相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关,预期目标:患者意识改变,能咳出痰液1)环境:维持合适的室温(18-20 )和湿度(50 -60 )以充分发挥呼吸道的自然防御功能,注意通风。2)饮食的护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,每天饮水1500ml以上,足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复,利于痰液的稀释和排出

6、。3)雾化吸入和胸部叩击4)机械吸痰:每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔,在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度,避免吸痰引起的低氧血症,严格无菌操作,避免呼吸道交叉感染5)用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物,静滴口服、雾化吸入,掌握疗效和不良反应。评价:患者神志清楚,能回答问题,但吐词不清,无明显气喘、咳嗽、咳痰,7,咳嗽护理查房,清理呼吸道无效相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳,体温升高相关因素:与感染有关,预期目标:患者的体温维持在正常范围 1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息:休息可减少能量的消耗,有利于机体的康复。需

7、室温适宜、环境安静、空气流通等。3) 饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水,每日25003000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。4) 保持清洁与舒适:加强口腔护理,应保持口腔清洁:加强皮肤护理,退热期往往大量出汗,应随时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。7) 加强病情观察:观察体温,并观察其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等8) 用药的护理:遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。评价:6月22日T37.3 ,未出现高热现象,8,咳嗽护理查房,

8、体温升高相关因素:与感染有关预期目标:患者的体温维持,潜在并发症相关因素:感染性休克,预期目标:患者感染得到有效控制,未出现休克1)病情监测:a生命体征,有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热,呼吸困难等。B体位:病人取中凹位,抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。2)吸氧:给予高流量吸氧维持PO260mmhg,改善缺氧状况3)补充血容量:建立两条静脉通道,给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量,降低血液粘滞度,防止弥漫性血管内凝血。4)用药的护理:给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5)控制感染6)纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。评价:7月2号呼吸尚平稳,双下肺

9、呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音,9,咳嗽护理查房,潜在并发症相关因素:感染性休克预期目标:患者感染得到有效控,咳嗽护理查房培训课件,压疮的护理:,1,定期翻身、减压,睡气垫床,强调体位及翻身,经常更换体位每23小时翻身1次,使用压疮防治气垫床。2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节,同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。3 局部护理:每天清除疮面坏死组织,彻底清洁消毒,换药前,操作者戴无菌手套,用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水,和生理盐水以2 ml/s速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗,直至伤口清洁再用碘伏消毒,涂抹

10、上烧伤湿润膏,最后用敷料包扎。4 除局部换药外,配合红外线照射:照射距离离患处约30 cm, 12次/d,30 min/次。照射时应随时观察局部情况,以防烫伤。5 重点加强营养支持:主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物,促进食欲;鼓励患者多进食,以增强患者的抵抗力,促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜,必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。,11,咳嗽护理查房,压疮的护理:1,定期翻身、减压,睡气垫床,强调体位及翻身,经,胃管护理:,1胃管口用纱布包裹后夹住,防止胃内液体流出。 2鼻饲服药时应将药片研碎,溶解后在注入。 3鼻饲期间保持口腔卫

11、生。 4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多(以300ml为宜),以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。,12,咳嗽护理查房,胃管护理: 1胃管口用纱布包裹后夹住,防止胃内液体流出。12,导尿管护理:,1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁,每日络合碘消毒尿道口2次,每日定时更换集尿袋,记录尿量,每周更换导尿管1次,无论何时,引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合,切忌尿液逆流。 3多给病人喂水,常更换卧位,观察尿液是否混浊,沉淀或出现结晶,予以膀胱冲洗。4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流,使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功

12、能的恢复。 5.病人作检查时,可携集尿袋前往。其方法:将导尿管固定于下腹部;保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离,用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧,固定于下腹部;集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内,固定于床单上。,13,咳嗽护理查房,导尿管护理:1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。,6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡,体查:双肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音,心率90次/分,低热37.3。C腹平软,剑突下压痛、无反跳痛,双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化,及时控制血糖,防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查

13、淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶,密切观察腹部压痛情况,用洛赛克制酸、护胃,硫糖铝保护胃黏膜;5复查电解质、肾功能、血气分析,14,咳嗽护理查房,6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡,体查:双肺呼吸,6月22日20:00检查结果回报:乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性,提示既往可能感染乙肝病毒;糖尿病监测示Glu6.87mol/l 电解质示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低钾高钠血症,淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常;肾功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR(肾小球率过滤)51.07ml/

14、min,肾功能不全较前有所加重;血气分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示型呼吸衰竭及代碱,较前有所好转。,15,咳嗽护理查房,6月22日20:00检查结果回报:乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗,6月23日患者仍处于嗜睡状态,呼之可睁眼,偶能言语,但言语混乱,吐词不清楚,血糖波动在8.0-15.7mmol/l治疗:予以至灵胶囊1gtid、尿毒清颗粒5gtid护肾治疗;患者肺部听诊无啰音,停用地塞米松,但是晚餐前血糖高,加大晚餐前胰岛素用量至8U,血压波动在120-160/85-100mmHg之间,予以尼群地平片10mgBID。

15、6月24日心内科会诊考虑:1高血压病,2低钾血症,治疗上:停病危改病重,;2.患者上腹仍有压痛,需完善腹部彩超,以明确诊断;3. 治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃,补液等支持及对症处理。,16,咳嗽护理查房,6月23日患者仍处于嗜睡状态,呼之可睁眼,偶能言语,但言语混,6月24日检查结果回报:腹部彩超示胆囊结石,其中一个声宽13mm,前列腺增生,前列腺内强光斑,考虑结石或钙化。患者腹部压痛,以上腹部为甚,腹部彩超示胆囊结石,前列腺增生。消化内科会诊:1.完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部CT扫描;2. 予抗感染及“洛赛克”40mg 静推Qd,防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛

16、,予进一步完善腹部CT,治疗加用硫糖铝护胃治疗 。,17,咳嗽护理查房,17咳嗽护理查房,6月28日患者神志嗜睡状,有咳嗽、气喘,无明显咳痰,检查结果回报:血气PH 7.530,PCO2 25.2mmHg,PO2 83mmHg,HCO3-21.1mmol/L,仍提示呼碱,但较前稍好转;血常规示WBC15.91*109/L,N89.7;肾功能示BUN15.61 mmol/l,2-MG3.49mg/l,GFR60.78ml/min,肾功能较前有所好转;电解质示钾3.18mmol/l,钠153.2mmol/l,氯117.2mmol/l,渗透压332.93mOsm/kg,提示低钾高钠高氯;肝胆脾CT扫

17、描示胆囊结石,双下肺炎症,左侧少量胸水。内分科会诊,分析患者电解质紊乱原因考虑为进食及饮水过少所致,治疗上:1.积极补水、补液,24h内钠摄入量控制在4g以内;2.监测血糖、羟丁酸及血乳酸,注意能量补充,防止酮症酸中毒。普外科会诊,诊断考虑腹痛查因,建议:1.完善腹部立位片及胰酶等检查,2.予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊,建议加强会阴部护理。,18,咳嗽护理查房,6月28日患者神志嗜睡状,有咳嗽、气喘,无明显咳痰,检查结果,6月28日患者神志清楚、口唇发绀,呼吸急促,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在痰鸣音,治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗

18、感染治疗 ;患者前列腺特异性抗原高于正常值,腹部彩超示前列腺增生,前列腺内强光斑 。6月29日左耳外耳道流脓,量较多,约3ml,稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊7月2日耳鼻喉科会诊:考虑左耳急性中耳炎,局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗,19,咳嗽护理查房,6月28日患者神志清楚、口唇发绀,呼吸急促,双肺呼吸音粗,双,护理诊断:,清理呼吸道无效:与痰液积聚有关气体交换受损:与气道内痰液积聚、肺部感染有关活动无耐力:与氧的供需失调有关焦虑:与担心疾病预后有关自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关,20,咳嗽护理查房,护理诊断:清理呼吸道无效:

19、与痰液积聚有关20咳嗽护理查房,清理呼吸道无效相关因素:与痰液积聚有关,护理目标:患者痰鸣音减少。1.营造良好的治疗环境,温度保持在1822度,湿度在50%60%;2.给予营养丰富,易消化的食物;3.注意休息;生理和心理;4.加强心理方面的护理或支持;5.观察病情变化;6.多饮水。评价:7月2日患者偶有咳嗽、气喘,无咳痰 。,呼吸尚平稳,双下肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音。,21,咳嗽护理查房,清理呼吸道无效相关因素:与痰液积聚有关护理目标:患者痰鸣音,气体交换受损相关因素:与气道内痰液积聚、肺部感染有关,预期目标:患者呼吸平稳护理措施1)保持室内空气新鲜2)给患者取有利于呼吸的体位,如半

20、坐卧位或高枕卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难,持续高流量吸氧(面罩+鼻塞)3)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸,促进痰液的排出 4)予以心理护理,以免焦虑和恐惧而过度通气5)按医嘱给予雾化及化痰药评价:7月2日患者呼吸尚平稳,22,咳嗽护理查房,气体交换受损相关因素:与气道内痰液积聚、肺部感染有关预期,活动无耐力相关因素:与氧的供需失调有关,预期目标:能在床上进行翻身护理措施:1)绝对卧床2)做好生活护理3)制定活动计划,指导患者进行能够耐受的活动评价:7月2日患者神志清楚,检查欠合作,不能在床上进行翻身,23,咳嗽护理查房,活动无耐力相关因素:与氧的供需失调有关预期目标:能在床

21、,焦虑相关因素:与担心疾病预后有关,预期目标:患者焦虑情绪减轻护理措施:1)评估患者焦虑的原因、程度2)向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3)多与患者沟通,做好心理护理,鼓励家属多与患者沟通,建立信心减轻焦虑情绪4)必要时使用镇静剂评价:7月2日患者神志清楚,检查欠合作,24,咳嗽护理查房,焦虑相关因素:与担心疾病预后有关预期目标:患者焦虑情,自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关,预期目标:基本满足生活所需护理措施:1)加强基础护理和生活护理2)将呼叫器放在患者伸手可及之处3)经常巡视病人,以满足患者所需评价:患者神志清楚,绝对卧床休息,25,咳嗽护理查房,自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期,谢谢,26,咳嗽护理查房,谢谢26咳嗽护理查房,

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