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1、广州市社会医疗保险办法解读,2015年6月24日,广州市社会医疗保险办法解读2015年6月24日,广州市社会医疗保险办法（以下简称办法）,广州市社会医疗保险办法（以下简称办法）,解读概况,办法的主要内容,2,办法的调整内容,3,办法的制定背景及原则,1,对定点医疗机构的指引,4,解读概况办法的主要内容2办法的调整内容33办法的,一、制定办法的背景,（以下简称医保条例）,一、制定办法的背景（以下简称医保条例）,一、制定办法的背景,一、制定办法的背景,为了保障制度的顺利实施，医保条例规定市政府应当制定社会医疗保险的实施办法。我市经过13年的医疗保险制度改革实践，有关政策和办法已基本成熟，但现行医疗
2、保险的规范性文件的种类、数量较多，且比较分散，有必要对现行医疗保险政策规定进行系统整合和优化完善。,一、制定办法的背景,为了保障制度的顺利实施，医保条例规定市政府应当制定社会医,办法制定的总体原则,一是按照办法内容与社会保险法、医保条例等上位法的规定不冲突、内容不重复的原则，对医保条例相关章节和条款的内容进行细化的规定。二是对现行医保政策规定进行系统整合和优化完善，将行之有效的、长期稳定的政策办法在办法中予以明确和固化。,办法制定的总体原则一是按照办法内容与社会保险法、,办法将现行的多个主要政府规章、规范性文件的内容进行了整合和完善，并将其他规范性文件中涉及参保人员待遇的规定或者有效稳定的管理
3、办法予以明确和固化：1.广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（穗府令2012第80号）2.广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法（穗府办201134号）3.广州市补充医疗保险暂行办法（穗府办201145号）,一、制定办法的背景,办法将现行的多个主要政府规章、规范性文件的内容进行了整合,整合完善+明确固化,城镇职工基本医疗保险试行办法（80号令）,补充医疗保险暂行办法（45号文）,其他规范性文件,一、制定办法的背景,整合完善+明确固化城镇职工基本医疗城镇灵活就业人员补充医疗保,具体内容解读之一,具体内容解读之一,具体内容解读之二,具体内容解读之二,办法第二十五条对原广州市补充医疗保险暂行办法（
4、穗府办201145号）主要内容进行了固化，将不再另行制定补充医疗保险办法。,具体内容解读之三,办法第二十五条对原广州市补充医疗保险暂行办法（穗府办,办法制定的总体原则,办法根据医保条例将社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险两类进行规范，确立了新的医保多层次制度体系框架：,办法制定的总体原则 办法根据医保条例将社会,办法制定的总体原则,办法对城乡居民社会医疗保险内容仅作 原则性规定,2014年8月印发了广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡 居民社会医疗保险试行办法的通知（穗府办201447号） 从2015年1月1日才开始实施城乡居民社会医疗保险制度，实现 城镇居民基本医疗保险
5、制度和新型农村合作医疗制度的整合。整合后的政策还需要一定时间的运行来检验和不断完善，在城乡 居民社会医疗保险制度未成熟前，不宜在政府规章中作具体规定,办法制定的总体原则办法对城乡居民社会医疗保险内容仅作,二、办法的主要内容,六章70条,第四章：社会医疗保险管理,第一章：总则,第五章：社会医疗保险基金,第六章：附则,第二章：社会医疗保险待遇,第三章：社会医疗保险费征缴,二、办法的主要内容六章第四章：社会医疗保险管理 第一章：,二、办法的主要内容,章节项目内容第一章总则办法的适用范围、制度框架及相关部门,具体内容解读之四,涉及定点医疗机构的相关条款共计二十七条,序号条目数具体条款第二章（共14条）
6、社会医疗保险待遇第八至十,三、办法调整的主要内容,序号条款调整的具体内容1第三条取消灵活就业人员医保险种，补充,三、办法调整的主要内容,序号条款调整的具体内容8第三十一条规定已参加灵活就业人员医保,（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。（二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付 限额。（三）降低了灵活就业人员职工医保缴费基数。（四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。 （五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监 管力度。（六）加强对定点医药机构监管。,三、办法调整主要内容,（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。三、办法调整主要,（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。 取消了城镇灵活就业人
7、员医保； 纳入职工社会医疗保险,三、办法调整主要内容,（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。三、办法调整主要,灵活就业人员变更险种办理指引,具体情况携带资料办理地点及业务7月1日起要求变更职工医保户口,（二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额。 年度最高支付限额从15万元调整为上年度本市在岗职工年 平均工资的3倍。（三）降低了灵活就业人员职工医保缴费基数。 从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60% 2015职工医保年度： 6187*60%*10%=371.22,三、办法调整主要内容,（二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额。三、办法,（四）取消了过渡性基本医疗保险
8、金政策。 以个人名义自行到地税部门办理延缴手续，享受在职待遇； 6月份前往地税部门前台申办缴纳过渡金的，仍可按老人老 办法缴纳过渡金。,三、办法调整主要内容,（四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。三、办法调整主要内,三、办法调整主要内容,符合延缴的四类人员：,备注：本市户籍的退休延缴人员，不延缴职工社会医疗保险费的，可以 参加城乡居民社会医疗保险。,三、办法调整主要内容符合延缴的四类人员：备注：本市户籍的,（五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监 管力度。,三、办法调整主要内容,（五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监 管力度。三、,（六）加强对定点医药机构监管 从提高定点医药机构违法
9、成本、加大处罚力度、加强信息化管理 等几个方面加大对定点医药机构的监管力度。,三、办法调整主要内容,（六）加强对定点医药机构监管三、办法调整主要内容,四、定点医疗机构指引,（一）医院内部做好对办法的宣传、培训 组织经办人员及医务人员学习办法的相关内容和具体规定，认真贯彻落实。（二）大力向就医的本市参保人员宣传 利用服务窗口、宣传栏、医院网站、微信微博等 各种宣传媒介，向参保人大力宣传。（三）做好业务操作相关调整,四、定点医疗机构指引（一）医院内部做好对办法的宣传、培训,1、职工普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额进行累计 （1）将统筹基金支付普通门诊医疗费用纳入统筹基金最高支付限额累计。即纳入
10、年度统筹基金最高支付限额累计的包括参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用。 （2）2015社保年度职工医保基金最高支付限额为445470元。,四、定点医疗机构指引,1、职工普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额进行累计四、定点,2、职工重大疾病医疗补助金支付参保人员就医医疗费用范围及最高限额有所调整 （1）普通门诊医疗费用纳入职工重大疾病医疗补助基金支付范围，具体支付比例、规则不变。 （2）在一个职工医保年度内，职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。2015社保年度的标准
11、为222735元。,四、定点医疗机构指引,2、职工重大疾病医疗补助金支付参保人员就医医疗费用范围及最高,3、关于参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,根据卫生行政部门制定的处方管理规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于已明确的慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。,四、定点医疗机构指引,3、关于参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,4、关于超限额费用,办法中第六十六条关于超限额标准费用：床位费超限额标准费用；指定材料超限额标准费用；检验检查或治疗超限额标准费用；普通门诊超月度或年度支付限额标准费用；指定病种或项目超支付限额标准费
12、用。,四、定点医疗机构指引,4、关于超限额费用办法中第六十六条关于超限额标准费用：四,5、关于职工普通门诊选点,经市人社局同意，自2016年起将社会保险定点医药机构服务协议周期调整为自然年度，同时将2015年7月1日12月31日设为2015年过渡期，并签订2015年过渡期社会保险定点医疗机构补充协议。在过渡期及新协议年度内，职工参保人在原选定定点医疗机构发生普通门诊费用的，则计为自动续点；职工参保人如需变更选定定点医疗机构，可于2015年7月1日后更改，有效期至12月31日止；2016年1月1日后，职工参保人仍可改点，有效期至2016年12月31日止。自2016年起，职工医保的门诊选点有效期起止时点为1月1日至12月31日。,四、定点医疗机构指引,5、关于职工普通门诊选点 经市人社局同意，自2016年起,6、关于“年度”的说明,办法所称的职工医保年度，是指每年7月1日至次年6月30日。办法所称的居民医保年度，是指每年1月1日至12月31日。 新协议年度2016年1月1日至2018年12月31日，周期是自然年。 属两个不同概念。职工医保年度影响参保人缴费、待遇等方面协议年度主要涉及定点医药机构的管理、清算等工作。,四、定点医疗机构指引,6、关于“年度”的说明办法所称的职工医保年度，是指每年7,谢谢！,谢谢！,
