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1、急性主动脉综合征,急性主动脉综合征,概 述,急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似(急性胸痛)、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。包括：主动脉夹层（aortic dissection, AD）主动脉壁内血肿 （ intramural aortic hematoma, IMH）主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）动脉瘤破裂创伤性主动脉离断,概 述急性主动脉综合征：（acute aortic syn,病因和病理生理学,典型AD:发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂病理学
2、特点：内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压 （ 70患者）Marfan综合征医源性以及外伤 动脉粥样硬化,外伤后胸痛，造影示B型AD,病因和病理生理学典型AD:外伤后胸痛，造影示B型AD,急性主动脉综合征公开课课件,扫描方案,先平扫，再增强主动脉CTA药量：70-80ml，流速4-4.5ml/s，采用自动触发，检测层位于升主动脉；对比剂注射结束后注入盐水20-30ml胸痛三联征1、药量：60ml，流速4-4.5ml/s；1注射结束后，以流速2.5-3ml/s注入对比剂20ml用于肺动脉扫描；3、2注射结束后注入盐水20-30ml。采用心电门控采集，自动触发，
3、检测层位于升主动脉发现病变延时扫描，动脉晚期假腔强化程度较真腔高,扫描方案先平扫，再增强,主动脉夹层CT平扫征象,1、主动脉扩张2、钙化内移（真腔外壁）3、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀4、显示内膜瓣（假腔内壁）：包括内膜及中膜的一部分，假腔压力高（不理解？），真腔通常受压变扁,主动脉夹层CT平扫征象1、主动脉扩张,夹层的影像学征象,真假双腔 部位 范围 大小内膜片内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 并发症 ：心包积血胸腔积血缺血,破口,夹层的影像学征象真假双腔 部位 范围 大小破口,真假腔鉴别,真假腔鉴别,明确主动脉瓣关闭不全,影像报告书写内容,明确主动脉瓣关闭不全影像报告书
4、写内容,假腔,破口破口真腔假腔假腔,急症指征-胸腔积血,急症指征-胸腔积血ADBC,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征-心包积液（血）,型，中等量较高密度心包积液，值u。急症指征,急症指征-主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层,：动力型；：静力型,急症指征-主要分支严重缺血主要分支受累缺血分型SSDD：动,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累,A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。,冠状
5、动脉受累,A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动,头臂动脉受累,头臂动脉受累,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断CT上可见内膜钙化移位壁内血肿与主动脉粥样硬化左侧肋间动脉广泛受累未见显影。5-3ml/s注入对比剂20ml用于肺动脉扫描；MRI检查：对动脉壁显示不如CT3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。3、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断多发生于60岁的老年男性第一次CT 示B型AD。3、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀临床上多表现为急性主动脉综合征PAU进展形成假性动脉瘤真假“双腔” ，存在交通5ml/s，采用自动触发，检测层
6、位于升主动脉；钙化位于增厚的主动脉壁内PAU进展形成假性动脉瘤急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS）主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）,肋间动脉受累,假腔,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断肋间动脉受累假腔,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄,腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠,肾动脉受累,双肾动脉“内膜片”,右肾起自假腔,A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善
7、 AB,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔,壁内血肿（内膜完整）,壁内血肿（内膜完整）,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断发病机制：,主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,影像学检查方法：CT增强:首先MRI检查DSA：对主动脉壁显示不良影像学表现主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm CT上可见内膜钙化移位没有明确内膜片无血流灌注,主动脉壁内血肿（IMH
8、）的诊断影像学检查方法：,CT征象,血肿平扫高密度，增强不强化；和附壁血栓鉴别（广、光滑）,CT征象血肿平扫高密度，增强不强化；和附壁血栓鉴别（广、光滑,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,IMH血肿位于中膜与外膜之间没有明确内膜片无血流灌注主动脉壁环形或新月形增厚增厚的动脉壁动态变化较AD显著,AD血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离可见内膜片及内膜破口原发破口、再破口真假“双腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大,慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断壁内血肿与典型夹层IMHA,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,
9、AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,第一次CT 示B型AD。,2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断AD原发破口闭合，假腔血栓,有好发部位，病变多不连续中层囊性坏死内膜撕裂MRI检查：对动脉壁显示不如CT男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）多发生于60岁的老年男性5ml/s，采用自动触发，检测层位于升主动脉；壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影”高血压 （ 70患者）降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.内膜钙化移位，弓降部可见PAU主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulc
10、er, PAU ）对比剂注射结束后注入盐水20-30ml5-3ml/s注入对比剂20ml用于肺动脉扫描；发现病变延时扫描，动脉晚期假腔强化程度较真腔高3、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔多发生于60岁的老年男性主动脉夹层CT平扫征象AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。复查CT示降主动脉PAU进展形成AD（B型），F：假腔，示内膜原发破口，原PAU处。,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,壁内血肿与主动脉粥样硬化,壁内血肿主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm 内壁较光滑CT上可见内膜钙化移位临床上多表现为急性主动脉综合征,主动脉粥样硬
11、化主动脉壁不规则增厚内壁不光滑充盈缺损、多发小溃疡钙化位于增厚的主动脉壁内有好发部位，病变多不连续临床常无症状,有好发部位，病变多不连续主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断壁,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，内膜钙化移位，弓降部可见PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断主动脉管壁不规则增厚伴多发,穿通性溃疡,穿通性溃疡,壁内血肿转化为穿通性溃疡,壁内血肿转化为穿通性溃疡,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,发病
12、机制： 粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜病因：高血压粥样硬化,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断发病机制：,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,临床特征：多发生于60岁的老年男性多伴有高血压广泛的动脉粥样硬化和钙化发生部位：绝大多数发生于降主动脉,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断临床特征：,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,影像学检查方法CT增强：首选MRI检查：对动脉壁显示不如CTDSA：用于介入治疗影像学表现壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性IMH可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断影像学检查方法,A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合
13、并胸腔积液,降主动脉起始部指状溃疡。,降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.,主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断,不同形态的溃疡。,A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液,降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成,Case 6,1年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡,PAU进展,降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成 C,PAU进展形成夹层,男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）,3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查CT示降主动脉PAU进展形成AD（B型），F：假腔，示内膜原发破口，原P
14、AU处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。,F,PAU进展形成夹层FF男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示,血肿位于中膜与外膜之间1注射结束后，以流速2.主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.血肿位于中膜与外膜之间2、钙化内移（真腔外壁）对比剂注射结束后注入盐水20-30ml壁内血肿转化为穿通性溃疡以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠
15、开口部撕脱。主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断内膜钙化移位，弓降部可见PAU急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS）左侧肋间动脉广泛受累未见显影。血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离5ml/s，采用自动触发，检测层位于升主动脉；真假“双腔” ，存在交通高血压 （ 70患者）,主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，形成假性动脉瘤，经手术证实,Case 7,PAU进展形成假性动脉瘤,血肿位于中膜与外膜之间主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，,主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,PAU破裂,Case 8,Case 9
16、,主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃,血肿位于中膜与外膜之间以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.壁内血肿转化为穿通性溃疡可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）钙化位于增厚的主动脉壁内5-3ml/s注入对比剂20ml用于肺动脉扫描；临床症状相似(急性胸痛)、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄2、钙化内移（真腔外壁）急症指征-心包积液（血）夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓
17、形成，致其近段狭窄2、钙化内移（真腔外壁）AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm外伤后胸痛，造影示B型AD主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS）主动脉壁内血肿（IMH）的诊断,CT上可见内膜钙化移位5ml/s，采用自动触发，检测层位于升主动脉；壁内血肿与主动脉粥样硬化腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔F、I： 术前CA
18、主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善血肿平扫高密度，增强不强化；对比剂注射结束后注入盐水20-30ml1年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）2、钙化内移（真腔外壁）左冠状动脉开口处可见内膜片影A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影”血肿位于中膜与外膜之间AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。1年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，型，中等量较高密度心包积
19、液，值u。,血肿位于中膜与外膜之间A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等左侧肋间动脉广泛受累未见显影。主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）AD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影”2、钙化内移（真腔外壁）粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜发现病变延时扫描，动脉晚期假腔强化程度较真腔高1注射结束后，以流速2.主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ）对比剂注射结束后注入盐水20-30ml临床症状相似(急性胸痛)、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂降主动脉起始部指状溃疡。1年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影”主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm,主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡,Case 11,3.5个月后主动脉弓部溃疡消失，弓部管径增大形成真性动脉瘤,PAU形成真性动脉瘤,Case 10,血肿位于中膜与外膜之间CT上可见内膜钙化移位血肿位于中膜与外,
