急性冠状动脉综合征培训课件.ppt

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1、急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,概 念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,急性冠状动脉综合征,2,概 念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳,类型及特点,临床表现： 不稳定心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心脏性猝死（SCD） 特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治 急性胸痛占多数,急性冠状动脉综合征,3,类型及特点临床表现：急性冠状动脉综合征3,ACS的分类,ACS的分类的演变80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；8090年代：Q波与非Q

2、波心肌梗死；90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定 冠脉疾病；,急性冠状动脉综合征,4,ACS的分类ACS的分类的演变急性冠状动脉综合征4,ACS的分类,急性冠状动脉综合征,5,ACS的分类Acute Coronary SyndromeN,发病机理,1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：,急性冠状动脉综合征,6,发病机理 1）斑块因素：急性冠状动脉综合征6,发病机理,2) 血栓作用：斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂 斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质 共同的

3、通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集,急性冠状动脉综合征,7,发病机理2) 血栓作用：急性冠状动脉综合征7,发病机理,3 ) 冠状动脉血栓与ACS斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现： 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死,急性冠状动脉综合征,8,发病机理3 ) 冠状动脉血栓与ACS急性冠状动脉综合征8,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素： (1) 炎症斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活

4、化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍) (2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生 (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关 (4) 血管收缩5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遗传因素,急性冠状动脉综合征,9,斑块破裂因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)急性冠状动脉,ACS诊断,临床表现心电图ST段压低0.5mmST段抬高1.0mmT波倒置酶学指标,急性冠状动脉综合征,10,ACS诊断临床表现急性冠状动脉综合征10,诊断 ,病史 1、胸痛特点 2、CAD既往史 3、性别 4、年龄 5、危

5、险因素,急性冠状动脉综合征,11,诊断 病史急性冠状动脉综合征11,诊断 ,临床表现 1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7）,急性冠状动脉综合征,12,诊断 临床表现 急性冠状动脉综合征12,诊断 ,临床表现 UA-AP四种临床状况1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频率 、程度 、时限 、诱因变化、NG疗效 2、初发劳累AP：一个月内发生AP，较轻负荷诱发3、静息性AP（包括变异性AP）4、继发性UA：如贫血、甲亢

6、、感染、心律失常等诱发AP,急性冠状动脉综合征,13,诊断 临床表现 急性冠状动脉综合征13,诊断 ,体格检查 目的：排除（1）非心源性疼痛；（2）非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病）；（3）心外原因（气胸痛）,急性冠状动脉综合征,14,诊断 体格检查急性冠状动脉综合征14,诊断 ,心电图 静息ECG诊断ACS关键 1、如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗死、心肌病等 2、如何分析ECG： ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移1mm（胸导2mm）提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST上移： MI

7、进展标志 短暂ST上移： 变异性AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除ACS（5）T波改变； 胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄,急性冠状动脉综合征,15,诊断 心电图 急性冠状动脉综合征15,诊断 ,心肌损伤的生物学标志物1、心肌肌钙蛋白T/ I（CTnT/CTnI） 肌钙蛋白有3种： CTnT心肌 CTnI心肌 CTnC骨骼肌 肌钙蛋白:CTnT/CTnI比值： 5 为ACS 3.9 为UA 3.8 为混合性 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； 1/340%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金标准”；,急性冠状动脉综合征,16,诊断 心肌损伤的生物学标志物急性冠状动

8、脉综合征16,诊断 , AMI发病34h后 CTnT/CTnI持续12w； UCAD发病后34h cTnT/cTnI峰值1224h持续增高45d cTnI特异性cTnT (cTnT正常值正常值上限2倍为异常)3、纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标)4、肌红蛋白（MG） 2h出现 48h高峰 持续24h,急性冠状动脉综合征,17,诊断 AMI发病34h后 CTnT/CTnI,诊断 ,UCG作用：(1) LVEF：是ACS重要预后变量 (2) 缺血时，LV壁暂时局限性 运动或消失,急性冠状动脉综合征,18,诊断 UCG急性冠状动脉综合征18,诊断

9、,CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级 (无灌注)1级(渗透而无灌注)2 级 (部分灌注)3级(完全灌注)作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF,急性冠状动脉综合征,19,诊断 CAG(冠脉造影)急性冠状动脉综合征19,ACS诊断,ACS是一种中间状态；对此类患者难于立即判断预后；UAP和MI初诊时难于鉴别；随着年龄的增长（特别是 65岁以上），发生心肌梗死或死亡的危险增加；缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；,急性冠状动脉综合征,20,ACS诊断ACS是一种中间状态；急性冠状动脉综合征20,急性冠脉综合征分类与危险评估,胸闷不适/胸痛,非心

10、源性因素,急性 冠脉综合征,早期心电图评估,ST段抬高ACS或新出现的LBBB,非ST段抬高ACS,高危静息性胸痛生物标志+ECG-ST,高危持续自发性胸痛生物标志+持续(24h)ECG-ST,中危心绞痛伴有生物标志+/-发作性短阵ECG-ST,低危心绞痛生物标志-无ST-T改变,STEMI,NSTEMI,UA,急性冠状动脉综合征,21,急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适/胸痛非心源性因素急性,中国UA临床危险度分层,急性冠状动脉综合征,22,中国UA临床危险度分层AP类型发作时ST抬高持续时间CTn,解除心绞痛预防MI保存存活心肌预防死亡,确定和治疗促发因素评估预后确定和治疗冠心病危险因素

11、预防再次住院采用最好的价-效比决策心脏康复,急性治疗目标,长期治疗目标,急性冠状动脉综合征,23,解除心绞痛确定和治疗促发因素急性治疗目标长期治疗目标急性冠状,高危识别：反复发作广泛ECG改变MI史TnI或CK-MB,UAP/NSTEMI治疗对策,急性冠状动脉综合征,24,高危识别：UAP/NSTEMI治疗对策急性冠状动脉综合征24,NSTEACS治疗策略（3强观念）,强调危险分层强化抗血小板治疗强化他汀治疗,急性冠状动脉综合征,25,NSTEACS治疗策略（3强观念）强调危险分层急性冠状动脉综,STEMI治疗策略,早期开通梗死相关血管（溶栓、冠脉介入、冠脉搭桥）1、是否在治疗时间窗内（12h

12、）2、是否仍有缺血症状3、有无HF表现4、有无血流动力学不稳定/电不稳定5、血运重建治疗的风险,急性冠状动脉综合征,26,STEMI治疗策略早期开通梗死相关血管（溶栓、冠脉介入、冠,综合治疗,一、抗缺血二、抗 栓（包括溶栓）三、抗脂调降脂四、冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法)五、心脏激动剂（ ACEI ARB ）六、控制ACS诱发因素,急性冠状动脉综合征,27,综合治疗一、抗缺血急性冠状动脉综合征27,具体治疗措施 (三 抗),一、抗缺血1. 硝酸酯类(1) 作用： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环 抑制血小板聚集,急性冠状动脉综合征,28,具体治疗措施

13、 (三 抗) 一、抗缺血急性,1. 硝酸酯类,(4) 建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液； 多采用短期持续滴注(2448h)； 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 (syndonnimines)或K+通道抑制剂 注意耐药现象。,急性冠状动脉综合征,29,1. 硝酸酯类(4) 建议：急性冠状动脉综合征29,2.- 阻滞剂,(1) 作用： 抑制受体 mvo2 对AMI/MI后者降低死亡率抗心率失常防止斑块破裂(2) 证据： 3项双盲，随机、安慰剂对照-A治疗UA、TIMI-； 荟萃分析：使AMI危险性13%，对UA死亡率影响无差异；26项研究显示

14、，死亡率下降16,急性冠状动脉综合征,30,2.- 阻滞剂(1) 作用：急性冠状动脉综合征30,2.- 阻滞剂,(3) 制剂： 选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性： 普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛),急性冠状动脉综合征,31,2.- 阻滞剂(3) 制剂：急性冠状动脉综合征31,2.- 阻滞剂,(4) 建议/注意事项： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率， 从小剂量开始2448h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒时HR5

15、0次/分是安全 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF,急性冠状动脉综合征,32,2.- 阻滞剂(4) 建议/注意事项： 急性冠状动脉综合征,3. 钙拮抗剂,(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供； 对AV传导，HR有明显作用； 抑制心肌收缩力，mvo2,急性冠状动脉综合征,33,3. 钙拮抗剂(1) 作用：急性冠状动脉综合征33,3. 钙拮抗剂,(2) 制 剂： 维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵 硝苯地平(心痛定)： 主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。 地尔硫卓(

16、硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。,急性冠状动脉综合征,34,3. 钙拮抗剂(2) 制 剂： 急性冠状动脉综合征34,急性冠状动脉综合征培训课件,抗血小板治疗抗凝治疗纤溶,二、抗栓治疗,急性冠状动脉综合征,36,抗血小板治疗抗凝治疗纤溶二、抗栓治疗急性冠状动脉综合征3,阿司匹林常规用法：初始负荷量为160325毫克/天 终身维持量为 75160毫克/天ADP受体拮抗剂：噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel) 抑制血小板聚集。血小板GPba 受体的拮抗剂：,抗血小板药物,急性冠状动脉综合征,37,阿司匹林抗血小板药物急性冠状动脉综合征37,抗凝血酶：, 低分子肝

17、素(速避凝（那屈肝素）、克赛（依诺肝素）、法安明（达肝素）、阿地肝素（亭扎肝素）、低分子肝素钙)0.4ml 腹壁皮下 Bid 普通肝素：人工合成戊糖（Fondaparinux）磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS阿加曲班（Argatroban）合成精氨酸衍生物 2mg/kg.min6d上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白.0.1ml LMWH=1mg鱼精蛋白,急性冠状动脉综合征,38,抗凝血酶： 低分子肝素(速避凝（那屈肝素）、克赛（依诺肝素,纤维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等),无ST的ACS者不推荐应用纤溶治疗。,急性冠状动脉综合征,39,纤

18、维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等)无ST的ACS者不推荐应,三、抗脂调降脂,1. 调/降脂作用(以他订类为代表)(1) 全面调/降脂(2) 调/降脂外的作用 改善内皮功能； 减少炎症反应(CRPSAA -血清淀粉样蛋白)； 稳定斑块； 抑制脂质氧化； 改善糖耐量； 减少血小板聚集； 逆转LVH。,急性冠状动脉综合征,40,三、抗脂调降脂1. 调/降脂作用(以他订类为代表)急性冠状,2. 分类及用法：,他汀类：普伐他汀(美百乐镇) 4080mg qn 洛伐他汀(美降之) 2040mg qn 辛伐他汀 (舒降之) 2040mg qn氟伐他汀(来适可) 4080mg qn阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiP

19、itor) 1080mg qn西立伐他汀(拜斯亭) 0.30.8mg qn 瑞苏伐他汀（可定） 510mg qd/qn 匹伐他汀 24mg qn血脂康 36# tid脂必妥 2# tid试验 PROVIE-IT、LIPID、CARE、 4S、 MIRAC、 HPS、 A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。,急性冠状动脉综合征,41,2. 分类及用法：他汀类：急性冠状动脉综合征41,贝 特 类,非诺贝特(立/力平酯) 0.2 qn 0.1 tid益多脂(特调脂) 0.25 bid吉非贝齐(诺衡) 0.6 bid苯扎贝特(必阴脂) 0.2 tid,急性冠状动脉综合征,42,贝 特 类

20、非诺贝特(立/力平酯) 0.2 qn 0.1,烟酸及其他类,缓释剂 、长效制剂 丙丁酚鱼油,急性冠状动脉综合征,43,烟酸及其他类缓释剂 、长效制剂 急性冠状动脉综合征43,抑TC吸收剂,依泽麦布（Ezetimile）益适纯1050mg/d,急性冠状动脉综合征,44,抑TC吸收剂依泽麦布（Ezetimile）益适纯急性冠状动,新型调脂药物,黄连素沙烯合成酶抑制剂PCSK9无义突变（LDL受体合成延缓）CETP抑制剂PPAR（三个亚体过氧化酶受体抑制剂）,急性冠状动脉综合征,45,新型调脂药物黄连素急性冠状动脉综合征45,四、冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法),1. 经皮腔内冠状动脉成形术

21、PTCA CA内支架安置术 CA内激光成形术，CA内旋切/磨术 CA内超声成形术2. CABG(搭桥手术),急性冠状动脉综合征,46,四、冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法)1. 经皮腔内冠,五、心脏激动剂,1. ACEI已证实ACEI在ACS中作用：心功能不全：SAVE（1921）、SOLVD、AIRE明显降低了心脏性事件，AMI发生率。心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI发生率20%)、EUROPA、PEACE,急性冠状动脉综合征,47,五、心脏激动剂1. ACEI急性冠状动脉综合征47,2. ARB(沙坦类),分类及用法 二苯四咪唑傲坦（奥美沙坦酯）Olmesartan 2040mg qd傲星（傲坦HCT） 1 # qd科素亚 50100mg qd海捷亚(科素亚+HCT) 1 # qd坎地沙坦(candesartan) 80mg qd伊贝沙坦(安博维 Aprovel) 150300mg qd 02年在美国上市，06年8月在中国上市,急性冠状动脉综合征,48,2. ARB(沙坦类),六、控制ACS诱发因素,(1) 控制HBP(2) 控制血糖(糖尿病)(3) 控制血脂(高脂血症)(4) 控制体重(肥胖)(5) 戒烟,急性冠状动脉综合征,49,六、控制ACS诱发因素(1) 控制HBP急性冠状动脉综合征4,