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1、临床心电图的基本知识,定义： 心电图：用心电图机从体表记录每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。,心电图的产生,1、1887年英国生理学家Waller利用毛细管静电计，从人体的体表记录到了第一份心电图。 2、此后荷兰Willem Einthover (威廉艾因特霍芬)用弦式电流计， 使心电图的记录更为准确， 并命名 了心电图各波段 和双极导联系统。 因此被尊称为心电图之父。,一、心电发生原理,（一）心电发生原理：1、静息电位：外正内负（-90mV，呈极化状态）； 极化状态：在静息状态下，心肌细胞膜外附有一层带正电荷的阳离子，膜内附有一层带等量负电荷的阴离子，这种现象称为,2、动作电位：心肌
2、细胞受到刺激，膜内外离子发生流动，产生动作电位。包括除极化和复极化两个过程； 1期 0期 2期 3期 4期,除极：0期：Na+快速内流复极：1期：K+一过性外流 2期：Ca+缓慢持 续内流(有效不应期长） 3期：K+快速外流 4期：调整恢复到 静息电位水平,二、心电图各波段的组成和命名,心脏的除极、复极顺序,窦房结（激动起源） 心房 房室结 希氏束 左右束支 蒲肯野纤维 心室,QRS波群的命名,第一个向下的波为Q波；第一个向上的波称R波；R波后第一个向下的波称S波。 （电压0.5mv的用大写字母描述）,三、心电图的导联体系,在人体的不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，记录心电
3、图的电路连接方法。心电图的导联体系分肢体导联和胸导联两大部分。其中，肢体导联又分双极肢体导联和单极肢体导联。,心电图的导联线,1、肢体导联,双极肢体导联,单极肢体导联,肢体导联放置的位置： 右上肢是红色导联线，左上肢是黄色导联线，左下肢是绿色，右下肢是黑色,2、胸导联,V1：位于胸骨右缘第4肋间V2：位于胸骨左缘第4肋间V3：位于V2与V4两点连线的中点V4：位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5：位于左腋前线V4水平处V6：位于左腋中线V4水平处,红黄绿棕黑紫,临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7 V9导联：V7：位于左腋后线V4水平处；V8：位于左肩胛线V4水平处；V9：位于左脊旁线V4水平处；
4、 小儿心电图或诊断右心病变(例如右室心肌梗死)有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处。,心电图的测量,心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间(1mm)表示0.04s(即40ms)，当标准电压1mV=10mm时，两条横线(1mm)表示0.1mV。,心电图的测量, 心率的测量1.心律整齐时，可测量R-R或P-P间隔时间(通常测量R-R的间隔时间)，以秒为单位，用以除以60，所得数字即为每分钟的心率。若心律稍有不齐，则需测量510个R-R或P-P的间隔时间，取其平均值，然后除以60，得出心率。或查表推算出心率。 心率=60
5、/ R-R或P-P2.若心律明显不齐，可连续计算6s钟距离内的P波数或R波数(作为起点的P波或R波不算在其内，若不呈整数时，按小数计算)，乘以10，即为每分钟的心房或心室率。,心电图的测量,测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。,正常心电图,正常心电图,正常心电图波形特点和正常值,1. P波, 形态：在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。P波方向在、avF、V4V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。 时间：一般小于
6、0.12秒。 振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。,代表心房肌除极的电位变化,2. P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间,心率在正常范围时，PR间期为0.120.20秒。可随心率不同而变化，心率越快PR间期越短，反之，越长，但不超过0.22秒。,3. QRS波群,代表心室肌除极的电位变化, 时间：正常成人QRS时间小于0.12秒，多数在0.060.10秒。波形和振幅：V1、V2导联: 多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联: 可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。V3、V4导联: R波和S波的振幅大体相等。
7、正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。,、导联的QRS波群其主波一般向上。avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。avL与avF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 avR导联的R波一般小于0.5mV。导联的R波小于1.5mV。 avL导联的R波小于1.2mV。 avF导联的R波小于2.0mV。,6个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。引起QRS波群低电压的原因： 心外因素： 1、传导阻力增
8、加如肥胖、肺气肿、皮肤干燥等； 2、短路传导，使传至体表有效电流减少如皮肤水肿、胸腔积液等； 心脏因素： 如心肌损害、心包炎或心包积液。 其他疾病：如甲减、严重营养不良等。 但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。,Q波：除avR导联外，正常人的Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。,4. J点,5. ST段,QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点,自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程,J点大多数在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位,正常的ST段多为一等电位线，在任
9、何一导联，ST段下移一般不超过0.05mVST段上抬：V1、V2导联一般不超过0.3mV V3不超过0.5mV V4V6在导联及肢体导联不超过0.1mV。,6. T波,代表心室快速复极时的电位变化,方向： T波的方向大多与QRS主波方向一致。在、V4V6导联向上，avR导联向下，、avL、avF、V1V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2V6导联就不应再向下。振幅：除、avL、avF、V1V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.21.5mV。形态：T波的正常形态，在正向时，升支比降支稍长，负向时，降支比升支稍长，呈不对称性。（
10、 T波高尖呈斗篷状见于高钾血症）,7. QT间期,指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间,QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60100次/分时，QT间期的正常范围为0.320.44秒。,8. u波,在T波之后0.020.04秒出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，产生机制不清楚,U波方向大体与T波相一致。在V3V4导联较为明显。U波明显增高常见于血钾过低。,正常窦性心律,正常窦性心律的心电图特点是：P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置;PR间期0.120.20秒; 频率在60100次/分; P-P间
11、距固定,同一导联P-P间距之差0.12秒。,窦性心动过速,具有窦性心律的特点。心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。,窦性心动过缓,具有窦性心律的特点。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。,窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。,常见异常心电图,1.期前收缩,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-
12、R间期0.12秒2.P后QRS波群多正常3.其后代偿间歇不完全（即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍）,房性前期收缩,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏,心电图表现:提前出现宽大畸形的QRS波，时限0.12秒。QRS波前无相关P波。ST段、T波方向与QRS主波方向相反。代偿间歇完全（即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P-P间距的2倍）,室性期前收缩,室性期前收缩,室性期前收缩在以下情况下应十分重视:有器质性心脏病基础。心功能差或心脏扩大。临床有眩晕、黑朦等。心电图上室早为多源、成对
13、、连续3个，出现RonT现象,2.心房颤动,心房颤动表现为心房肌不协调地颤动。心室率多较快。阵发性者多见于无器质性心脏病患者；持续性者最多见于风湿性二尖瓣病变，其次见于冠心病患者。其他病因有高心病、甲亢、肺心病等。房颤发生在无心脏病变基础者，称孤立性房颤。,心房颤动,心房颤动心电图特征：P波消失，代之以大小不等、形态不一的f波，频率为350600次/分。RR间期绝对不等。QRS波群形态通常正常。,心房颤动,3室性心动过速,室性心动过速心电图特征:连续三个或三个以上室早。QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，T波与QRS波主波方向相反。室速频率通常为140220次/分，心律略不规则。偶有夺获心房，
14、或心室夺获、室性融合波。后二者是室速的可靠证据。,室性心动过速,4阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图特征:QRS形态多与窦性相同。心率在160250次/分，节律绝对规则。常伴有继发性ST-T改变。通常由一个房早触发,3 阵发性室上性心动过速,5心室颤动,心电图表现:QRS-T波消失,代之以大小不等极不规则的室颤波，频率每分钟200500次。,心室颤动,心室颤动,6.房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：一度房室传导阻滞（ AVB ）：房室传导延缓但无脱落；二度房室传导阻滞（AVB）:有部分心
15、房激动不能传入心室；三度房室传导阻滞（ AVB） :又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室.,心电图特点：P-R间期0.20秒；每个P波后，均有QRS波群。,二度型房室传导阻滞,二度型传导阻滞又称文氏现象：1.P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，2.RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；3.包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短。,二度型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。 心电图特征: PP间期相等，RR间期相等, P与R无固定时间关系; 心房率快于心室率;心室率慢而规则，
16、其形态和时限取决于阻滞的部位，部位越低，QRS波群越宽大畸形，频率就越慢，反之，则相反。,三度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,QRS波群时限0.12s；V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变；、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,QRS波群的时限0.12秒；QRS波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波。V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现
17、QS或rS波。(、aVF与V1相似)。继发STT波改变，凡QRS波群向上的导联(如、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的导联(如、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。,完全性左束支传导阻滞,7.右心房肥大,常见于肺心病、肺动脉高压。右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压0.25mV，、aVF导联表现最明显。,8.左心房肥大,常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波” 。、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距0.04s。,9.左心室肥大,QRS波群高电
18、压 胸导联：RV52.5 mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。 肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2 mV；RaVF2.0mV；RR2.5 mV。心电轴左偏。QRS波群时间延长：0.100.11s，一般仍0.12s。,10.右心室肥大,1.V1导联中R/S1，V5导联中R/S1或S波比正常加深； 2、Rv1增高1.0mV 以上，或Rv1+Sv51.2mV3、 心电轴右偏+904、 ST-T改变 :右室肥大伴劳损,11.心肌梗死,ST段抬高性心梗：一，损伤型ST段抬高：呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；二，坏死型Q波：宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；三，缺血型T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高性心梗有两种，一，无病理性Q波，有普遍性ST段压低。二，无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置,心肌梗死的心电图定位诊断,急性前壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,End！,知识回顾Knowledge Review,
