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1、急性胰腺炎的护理,ICU二病区,1,急性胰腺炎的护理ICU二病区 1,目录,一、急性胰腺炎相关基础知识 二、案例分析 三、护理诊断及护理措施 四、健康教育,2,目录 2,什么是急性胰腺炎？,3,什么是急性胰腺炎？3,定义,简单来说就是：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自 身消化、水肿、甚至坏死的化学性炎症反应。,急性胰腺炎是指多种疾病引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾病。 -急性胰腺炎诊治指南（2014）,4,定义4,病因,6、其他：如细菌或手术感染等,4、十二指肠液返流,3、酗酒、暴饮暴食,5、外伤及手术检
2、查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等,1、胆道系统疾病：国内报到约50%以上的胰腺炎并发于胆石症，胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病,2、胰管堵塞,5,病因6、其他：如细菌或手术感染等4、十二指肠液返流3、酗酒、,病理生理,正常情况下，胰液中的酶原不具有活性，仅在十二指肠内被激活后方有消化功能。当胆汁，胰液排出受阻，返流、胰管内压增高引起胰腺导管破裂，上皮受损，胰液中的大量胰酶被激活而消化胰腺组织时，胰腺发生充血，水肿及急性炎症反应。若病变进一步发展，或发病初期既有胰腺细胞的大量破坏，胰蛋白酶原及其他多种酶原被激活，导致胰腺及其周围组织的广泛出血和坏死。 用简单一句话概括其病理生理就是：胰酶对
3、胰腺组织自身消化引起的一系列反应。,6,病理生理 正常情况下，胰液中的酶原不具有活性，仅在十二指肠,临床表现,急性上腹痛、腹胀,恶心、呕吐,常伴寒颤、高热,血、尿淀粉酶升高,7,临床表现急性上腹痛、腹胀恶心、呕吐常伴寒颤、高热血、尿淀粉酶,腹膜炎,休克,皮下出血：腰肋部皮下瘀斑征,脐周皮下瘀斑征,临床表现,8,腹膜炎休克皮下出血：腰肋部皮下瘀斑征脐周皮下瘀斑征临床表现8,辅助检查,一、实验室检查1、血清淀粉酶：发病后3h内升高，24h达高峰，维持3-5d左右；5000u/L有诊断价值2、尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰，下降较缓慢，可维持1-2W，3000u/L，有诊断价值3.其它
4、检查：血电解质：Ca降低（反映病情严重程度和预后）；血糖升高；血常规：WBC上升；血气分析： PaO2降低、 PaCO2升高、pH下降等；肝、肾功：白蛋白降低、BUN 、Cr升高等二、影像学检查：B超、 CT 、MRI三、腹腔穿刺,9,辅助检查一、实验室检查9,诊断标准,临床上符合以下3项特征中的两项，即可诊断AP 1、与AP相符的腹痛 2、血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍（但淀粉酶的高低不一定反应病情的轻重，即仅作为诊断标准） 3、腹部影像学符合AP影像学改变,10,诊断标准临床上符合以下3项特征中的两项，即可诊断AP10,2012年亚特兰大急性胰腺炎分类,病理分型,1、间
5、质水肿型胰腺炎：（CT表现为胰腺实质均匀强化，可伴有胰周积液）2、坏死型胰腺炎：（胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，故起病1周后的强化CT更有价值,严重程度分级,病程分期,1、早期（急性期）：以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。2、中期（演进期）：以胰周积液积聚或坏死性液体积聚为主要表现，治疗重点是感染的综合预防。3、后期（感染期）：可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染，继而可引起感染性出血，消化道瘘等并发症。治疗重点是感染的控制及并发症的外科处理。,11,2012年亚特兰大急性胰腺炎分类病理分型1、间质水肿型胰腺炎,处理原则,一、抑制或减少
6、胰液分泌1、禁食、禁水，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂3、生长抑素：250ug/h维持二、抑制胰腺分泌和抗胰酶疗法1、胰酶抑制剂2、乌司他丁三、解痉镇痛（禁用吗啡）四、预防和治疗感染,五、抗休克治疗维持有效血容量、监测CVP六、营养支持七、其他1、并发症的处理：急性肾衰竭、MODS2、血液滤过或透析治疗3、中医治疗八、手术治疗：急性出血性坏死性胰腺炎继发感染者需手术治疗。,12,处理原则一、抑制或减少胰液分泌五、抗休克治疗12,案例分析,9床 殷宪刚 男 47岁主诉：持续性上腹疼痛伴腹胀、恶心、呕吐1天余。现病史：患者于2017-7-10无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐等症状，遂
7、到当地薛城区人民医院就诊，胸部-腹部CT示：急性胰腺炎改变，盆腔少量积液，胆囊结石、胆囊炎。脂肪肝。左肾积水，肾萎缩，原因待查。未见好转于2017-7-11转到枣庄市立医院ICU治疗，给予相关对症支持治疗。现为行进一步监护与治疗，于2017-7-14收入我科。既往有高血压病史，年限不详。,诊断： 1、重症胰腺炎（胆源性） 2、胆囊结石伴感染； 3、急性肾损伤； 4、高血压（3级、高危）； 5、高钾血症； 6、脂肪肝,13,案例分析诊断：13,诊疗经过,1、加强呼吸道管理，给予经鼻高流量吸氧维持氧合，雾化吸入促进排痰。2、给予镇痛（舒芬太尼100ug）镇静（艾贝宁200ug）药物，保证正常昼夜节
8、律。3、持续CRRT治疗维持水电解质平衡，于7月14日18:25-7月15日6:00；7月15日11:40-7月16日2:50；7月17日13:00-21:00进行CRRT治疗，效果好。4、生长抑素、质子泵抑制剂抑制消化液分泌。5、肠外营养支持（卡文三升袋）、维持电解质平衡及其他对症支持治疗。,6、通便减轻腹胀，每日大黄30灌肠。大黄芒硝制剂腹部外敷。7、监测腹内压，每日监测膀胱压力。8、加强肢体功能康复，预防长期卧床并发症等治疗。9、7月17日胸腹盆CT检查示：符合胰腺炎CT表现；双肺炎症，双侧胸腔积液；脂肪肝；胆囊炎 胆汁淤积 胆囊结石可能；左肾实质变薄、左肾积水；部分肠管扩张积气；腹盆腔
9、积液、左侧腹股沟及阴囊积液。患者腹痛腹胀明显减轻，呼吸困难改善，每日尿量达2515-4190ml，血肌酐由入院时264umol/L降至116umol/L，尿素氮由22.77mmo/L降至9.98mmol/L，停用CRRT治疗并拔除深静脉置管。,14,诊疗经过1、加强呼吸道管理，给予经鼻高流量吸氧维持氧合，雾化,诊疗经过,10、7月18日泌尿外科会诊嘱：行男性生殖系统超声，纠正低蛋白血症，嘱3个月后复查腹部CT。 11、7月19日因血象高、发热加头孢哌酮舒巴坦2g/q8h控制感染治疗。 12、7月20日11：00经左侧鼻翼置入鼻空肠管一根，距左侧鼻翼约 105cm，行床旁胸片确认于胃内。7月21
10、日，22日给予百普素肠内营养。 13、7月24日患者病情好转，转入西八（消化科）继续治疗。,15,诊疗经过 10、7月18日泌尿外科会诊嘱：行男性生殖系统超,当前状况,24号转科前： 神志清，精神差，持续舒芬太尼100ug维持镇痛状态，自主体位，经面罩吸氧5L/min，未诉憋喘，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，触软，叩鼓音，自述仍感腹胀，无恶心、呕吐，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。体温最高37.8，心率114次/分，今晨测膀胱压21cmH2O。病情好转，请消化科医师会诊，转入西八消化科继续治疗。,16,当
11、前状况 24号转科前：16,根据以上案例请提出相应护理诊断？,17,根据以上案例请提出相应护理诊断？17,护理诊断,疼痛,体液不足,营养失调,皮肤完整性受损,有管道滑脱的危险,潜在并发症,与胰腺及其周围组织炎症有关,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关,与长期卧床有关,与未妥善固定、患者烦躁有关,休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘,18,护理诊断疼痛体液不足营养失调皮肤完整性受损有管道滑脱的危险潜,护理措施,疼痛,体液不足,营养失调,皮肤完整性受损,有管道滑脱的危险,潜在并发症,1、休息与体位：病人应绝对卧床休息，给予舒适体位，以减轻疼痛，降低机体代谢率。2
12、、禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。3、遵医嘱积极给予药物治疗：给予哌替啶、芬太尼等止痛药，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。抑制胰酶药：如奥曲肽如疼痛剧烈，存在腹膜刺激征，提示并发腹膜炎，应汇报医生及时处理。4、按摩背部，增加舒适感。5、给予音乐疗法，患者患者紧张情绪。,1、严密监测患者生命体征，观察患者意识、皮肤黏膜色泽及温度变化。2、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补充液体，维持有效循环血容量，维持水电解质平衡，避免低血容量性休克发生，必要时可监测CVP。3、准确记录24h出入量，记小时尿量。4、及时留取标本，做好血气分析监测。,1、评估患者
13、营养状况，观察患者皮肤色泽弹性，监测体重变化。2、给予静脉营养支持。3、放置鼻空肠管，结合静脉营养支持尽早开启肠内营养支持治疗。（建议：肠内营养由于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始，如可能 必须使用空肠路径。A）,但是，近来一系列RCT充分表明，急性胰腺炎患者早期经口/肠道饮食，不会导致相关的副作用，并可能大幅度减少疼痛，减少阿片类药物的使用，并降低对食物的不耐受性。另外Eckerwall及其同事证实，对于轻度的急性胰腺炎，在入院时就经口饮食与禁食禁水相比，能显著降低住院天数。只有在入院48h内就开始肠内营养才能得到早期饮食的主要获益。目前有一个推荐（根据2010年收集32个RCT的荟萃分
14、析）也是认为如果患者能耐受，在入院或在24h内就给予口服饮食。,1、保持皮肤清洁、床单位整洁，及时更换潮湿衣物；2、协助并鼓励患者活动，避免长期受压。2、给予气垫床，按时翻身拍背；3、加强营养，提高机体抵抗力；4、应用冰毯及冰袋物理降温时，加强皮肤护理，避免冻伤；6、及时准确评估患者压疮危险发生因素。,1、给予妥善固定，避免牵拉。2、加强宣教，告知患者导管的重要性。3、给予镇痛镇静药物，缓解患者不适。4、给予合理约束。,1、吸氧、注意观察患者的呼吸型态2、严格无菌操作原则，避免交叉感染。3、及时监测体温变化及血生化结果4、严密监测生命体征，大便通畅情况及有无腹膜刺激征。,19,护理措施疼痛体液不足营养失调皮肤完整性受损有管道滑脱的危险潜,健康教育,1、疾病知识指导：正确认识胰腺炎，强调诱发因素及症状表现，并积极治疗胆道系统疾病。2、生活指导：指导患者掌握饮食相关知识，规律进食，戒烟戒酒，避免暴饮暴，正确服药（如降糖药物）。3、加强自我观察，出现腹痛，腹胀，呕吐等时及时就医。,20,健康教育20,The END,感谢聆听！,21,The END感谢聆听！21,
