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1、家族性腺瘤临床指南,家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南,家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南,遗传性/家族性高危评估NCCN指南:结直肠癌,高危结直肠癌综合征：,非息肉性综合征：,息肉性综合征：,Lynch综合征,家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征,黑斑息肉综合征（PJS）,幼年型息肉病综合征（JPS）,锯齿状息肉病综合征（SPS）,病因未明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）,其他及结直肠癌相关的高危综合征（ ADDIT）,2,遗传性/家族性高危评估NCCN指南:结直肠癌高危非息肉性综,家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征,经典型FAP(classic FAP)轻
2、表型FAP(attenuated FAP)MUTYH基因相关息肉病(MAP)Gardner 综合征Turcot 综合征,3,家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征经典型FAP(cl,CFAP临床表型,1. 显性遗传2. 通常超过 100 枚息肉3. 少于 100 枚息肉但患者年轻，尤其是已知 FAP 家族史者4. 经典的 FAP 患者到 50 岁时几乎 100%会发生癌变。大多数出现的癌灶发生在左半结肠5. 可能合并以下疾病： 十二指肠腺瘤; 胃基底腺息肉;硬纤维瘤; 其他小肠腺瘤;先天性视网膜色素上皮肥大; 骨瘤、多生牙、牙瘤,6. 其他肿瘤风险增加： 十二指肠癌 (4%-12%) 甲状
3、腺乳头状癌(2%); 胰腺癌( 1%) 胃癌(1%)；肝母细胞瘤(1%-2%,通常5 岁),4,CFAP临床表型1. 显性遗传6. 其他肿瘤风险增加：4,AFAP临床表型,1.显性遗传2. 10-100 枚息肉（平均 30 枚）3. 中年以上（ 35-40 岁以上）发现大于 100 枚息肉的患者可考虑为 AFAP4.右半结肠息肉多见5.发现腺瘤及癌变年龄较经典型 FAP 高（癌症中位诊断年龄50岁）,6.上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险及 FAP 相似但少见其他肠道外表现，如 CHRPE、硬纤维瘤等,5,AFAP临床表型1.显性遗传6.上消化道病变、甲状腺癌、十二,MAP临床表型,1.
4、隐性遗传2. 息肉数目少于 100 枚3. 增生性息肉、锯齿状息肉4.息肉及结直肠癌发病年龄比CFAP 要晚（中位结直肠癌发病年龄大于 50 岁）5.十二指肠息肉较FAP少见 十二指肠癌(5%) 胃腺瘤少见,6,MAP临床表型1. 隐性遗传6,CFAP / AFAP/MAP 的处理,有息肉病家族史个体的术前筛查,CFAP/AFAP/MAP患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,7,CFAP / AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个体的术,有CFAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,8,有CFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-1
5、0行,有AFAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,9,有AFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-10行,有MAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,10,有MAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-10行一,CFAP / AFAP/MAP 的处理,有息肉病家族史个体的术前筛查,CFAP/AFAP/MAP患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,发现息肉,11,CFAP / AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个体的术,CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗,三种手术方式：全大肠切除及回
6、肠贮袋肛门吻合 (TPC/IPAA) 全结肠切除并回肠直肠吻合 (TAC/IRA) 全大肠切除并永久性回肠造口 (TPC/EI),对于 CFAP/AFAP/MAP，决定何时手术的首要因素是个体或者家系的表型，包括直肠的瘤荷，以及诊断时结肠癌或者直肠癌是否发生。,何时手术？,AFAP 患者通常推荐 TAC/IRACFAP 患者通常推荐 TPC/IPAA,12,CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗三种手术方式：全,AFAP患者本人的手术治疗,何时手术？,AFAP 患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变，患者已行 IRA，现在从数目、大小或者组织学来看直肠息肉不稳定。,13,AFAP患者本人的手
7、术治疗何时手术？AFAP 患者的严重表型,MAP患者本人的手术治疗,何时手术？,14,MAP患者本人的手术治疗何时手术？14,CFAP患者的术后随访,何时手术？,结直肠癌：,结直肠外器官随访：,如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷每6-12 个月 1 次内镜检查；如果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则视息肉负荷每 1-3 年 1 次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛状息肉和/或高级别不典型增生，随访频率增加至每 6 个月 1 次。,十二指肠或壶腹周围癌： 20-25 岁开始行上消化道内镜检查； 若 20 岁以前已行结肠切除，则提前开始胃癌：甲状腺癌：腹腔
8、内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤：胰腺癌：,15,CFAP患者的术后随访何时手术？结直肠癌：结直肠外器官随访：, 外科评估; 每3-6个月专家复查; 完全粘膜剥除 或十二指肠切除,每 6-12 个月复查内镜,每 1-3 年复查内镜,每 2-3 年复查内镜,每 4 年复查内镜,CFAP患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表,16,0期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（ 1-4 枚管状,CFAP患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表,内镜下的处理方式：对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的进展期病
9、变的粘膜切除以免手术浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗,17,0期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（ 1-4 枚管状,CFAP患者的术后随访,何时手术？,结直肠外器官随访：,腹腔内硬纤维瘤：每年 1 次体格检查。 有硬纤维瘤家族史：术后 1-3 年进行 MRI 或 CT 检查 1 次， 然后每 5-10 年 1 次 若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。胃癌：上消化道内镜同时检查胃。 胃底腺息肉：仅在高级别不典型增生时考虑额外的筛查或手术 非基底腺息肉：尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉若活检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术甲状腺癌：从
10、 20 岁开始每年 1 次甲状腺检查。可考虑每年 1 次甲状腺 B 超检查小肠息肉和小肠癌：进行上述硬纤维瘤 CT 或 MRI 检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者,18,CFAP患者的术后随访何时手术？结直肠外器官随访：18,AFAP/MAP患者的术后随访,何时手术？,1.每年行常规体检和甲状腺检查。2.对残存直肠和上消化道的随访同经典 FAP。(可以在 30-35岁开始检查),19,AFAP/MAP患者的术后随访何时手术？1.每年行常规体检和,CFAP/AFAP患者的化学预防,大规模人群研究表明非甾体抗炎药（NSAID） 阿司匹林可以减少结直肠腺瘤的发生和复
11、发率,散发结直肠腺瘤预防研究（PreSAP） 的结果显示腺瘤切除术后的塞来昔布(西乐葆)应用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复发,但是，因为增加了心血管事件的发生率，COX-2抑制剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使用,散发性结直肠腺瘤的预防：,20,CFAP/AFAP患者的化学预防大规模人群研究表明非甾体抗炎,CFAP/AFAP患者的化学预防,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中， NSAID 类药物舒林酸在外科干预前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的发展126,最近的一项随机对照研究也未能显示阿司匹林在未接受手术的年轻 FAP 患者身上的化学预防作用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋
12、势,在 FAP患者中， NSAID 似乎并不是有效的初始治疗。,FAP/AFAP的术前化学干预：,21,CFAP/AFAP患者的化学预防在一个随机、双盲、安慰剂对照,CFAP/AFAP患者的化学预防,作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中， 77 例未接受全大肠切除的有5个及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受为期 6 个月塞来昔布 400mg bid/天的化学预防，其息肉数目减少了28%（ p=0.003）， 息肉总直径减少了 31%（ p=0.001），而接受安慰剂的患者分别减少了 4.5%、 4.9%128,FAP/AFAP的术后化学干预：,无数据支持化学预防可以减少癌变风险,22,CFAP/AFAP患者的化学预防作为内镜筛查的补充来进一步减,CFAP/AFAP/MAP的基因检测,APC 和/或 MUTYH 基因的检测对于鉴别 FAP/AFAP 和 MAP、以及不明原因的结肠息肉病变十分关键。,没有明确家族史：考虑进行新发 APC 基因检测。若为阴性，则进行 MUTYH 基因检测；若患者有韧带样纤维瘤病，肝母细胞瘤，筛状-桑椹样改变的乳头状甲状腺癌病史，则不需考虑进行 MUTYH 基因检测。,23,CFAP/AFAP/MAP的基因检测APC 和/或 MUTY,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,
