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1、临床肠内营养支持,营养,营养是生物生长、生存的基础 是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、 恢复健康的底物 能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的成分、并不断地被消耗与更新,营养摄入营养消耗营养需求,营养不良,并发症,疾病,免疫功能受损并发症增加 伤口愈合延迟引起下述功能肌肉萎缩和肌无力： 呼吸、心脏、运动功能等 吸收不良：小肠结构改变 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良),营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予
2、及时补充优于事后纠正,病人营养状况评定Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,观念的转变： - 肠道的功能,过去：“ 营养物质的消化、吸收”现在：“ 营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标”,肠粘膜屏障象长城坚不可摧,危重病人胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘
3、膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染炎性综合征、感染、多脏器官衰竭长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,进行肠内营养： - 目的新认识,曾经：主要是“ 提供人体多少营养物质,多少能 量及大卡”现在：更主要是“ 帮助胃肠道功能尽早的恢复” 从而“ 提高人体的免疫功能” “ 帮助危重病人尽快预后” “最终节省医疗费用”,肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径 (非生理性、创伤性治疗）,肠内营
4、养的应用原则“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it”,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 20,临床全营养支持的定义及分类Method for Clinical Nutrition,临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人伤口愈合及康复。完整的临床营养的分
5、类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,临床肠内营养支持,营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内 途径：口服或者通过喂养管来给予营养 原则：当有肠道功能时, 就应首选肠内营养,标准的临床肠内营养输注系统肠内营养泵 +各种肠内营养管路的搭建（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症减轻医护人员的工作量,肠内营养泵的益处,（间歇式持续匀速滴注）-适合于进行胃内喂养的患者使用优势： 利于胃的排空，减少误吸、反
6、流的发生率； “顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖； ”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。 （ 建议每天的喂养总量分为46等分） (连续式匀速滴注)-适合于进行肠腔喂养的患者使用优势： 利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动 （建议喂养速度由慢到快，逐步提高） （SCCM nutrition support）,目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式,E-pump（泰科）电子泵的优势,两种喂养模式 ： 喂养管加冲洗袋界面 Bolus & Continue两种护理功能(“四度”、“三冲洗”）： 定时定量的喂养治疗； 定时、定量的冲洗、水合治疗 即时冲洗、肠内给药治疗人性化
7、的设计： 耗材的多种选择，操作简单等,肠内营养支持，护理是关键,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,并发症的预防调“四度”“三冲洗“,肠内营养的护理原则-输注护理,连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注 从低到高：一般4060ml/hr到120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年4月，
8、ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南 2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南,肠内营养的护理原则-管道护理,固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口 敷料 应 及时更换1次定时冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗输 注完毕冲洗 管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。,临床肠内营养管路的使用原则,使用短时间 EF(t6周),使用时间期限长 EF(t6周),非
9、腹部外科手术,腹部外科手术,鼻胃管（NG） 鼻肠管（ NJ）经鼻胃减压空肠营养管,P.E.G /P.E.J,空肠造口术胃造口术胃减压空肠造口术,Button/SLD,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,鼻胃管（91cm） 鼻十二指肠管（109cm） 鼻空肠管（140cm）（Apri.2004，Guideline For The Management Of Enteral Tube Feeding in Adults）,临床肠内鼻饲管的分类及规格 根据管尖位置,根据病人情况选择适宜的鼻饲管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,鼻胃管,热敏的聚氨酯材质:患者舒适度好、耐受
10、规格齐全:8,10,12,14Fr，不易堵管长度:91cm(足够到达胃内)相容性好:在体内保存时间长 Y型喂养接口：喂养和给药同时进行有底孔,侧孔：不易堵管,Kangaroo不带重头的鼻胃管,带金属重头：5、7g 顶端较硬，易于插管; 置入后的固定作用管壁内,外涂有Hydromer润滑剂： 便于管路的置入直径有8, 10, 12Fr ： 增加舒适度，不易堵管长度有43 (109cm) /55 (140cm) ： 长度适中CM 刻度：便于置管专利设计的顶端弹性导丝： 避免消化道粘膜的损伤聚氨酯材质：相容性好，损伤小2个开放式接口：喂养、给药同时进行,Blue Connector,Larger W
11、eight,鼻十二指肠管、鼻空肠管,肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠),盲放： -置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃，十二指肠或空肠) -或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置:-消化科医生用胃镜放置 -放射科医生在透视下放,肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠),手术中放置：与胃减压管同时进行置入 1、 十二指肠喂养： 胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门 2、 空肠喂养： 胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段,适应症：上消化道手术的患者 如，普外科
12、（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠） 胸外科（食道癌）置入方法：术中放置 术前将鼻肠管胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）； 术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠； 等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。 通常在术后的1224hr后，即完全可以进行肠内营养的滴注。优势： 由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管； Y型的喂养接口，喂养给药都有各自的喂养口； 聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。,鼻十二指肠（1252）、空肠管(1255),聚氨酯材质“Push” 沿导丝推进、插管迅速、可靠1个腔到胃里进行减压，1个到空肠里进行肠内营养独特可“伸缩”设计，保证管子在胃、小肠的最佳定位。8-10 螺旋式喂食孔可防打结减压与喂养可同时进行长度:170cm/89cm;管径:16Fr/9Fr,双腔设计,Dobb Hoff经鼻胃减压空肠营养管,THANK YOU,
