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1、,一例肺炎患儿的护理查房,重症医学科二区,目的,护理查房目的,1、复习小儿气道生理解剖的特点和 小儿各年龄段生命体征的正常值,3、重点掌握小儿人工气道的管理,2、 掌握小儿重症肺炎的护理,目录CONTENTS,01 小儿呼吸道生理特点，小儿各年龄段生命体征正常值,小儿呼吸道生理特点,小儿气道生理解剖特点,内容摘自：小儿麻醉气道与呼吸管理指南（2014）,小儿呼吸道生理特点,呼吸频率：年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律：中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能：年龄愈小潮气量愈小（68ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换
2、氧耗和氧储蓄：氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素,内容摘自：小儿麻醉气道与呼吸管理指南（2014）,小儿各年龄段生命体征正常值,呼吸、脉搏正常范围值,血压的正常值,血压公式：收缩压=80+（年龄*2）舒张压为收缩压的2/3,小儿肺炎,定义：肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病,以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。,主要症状：发热、咳嗽、气促、全身症状主要体征：呼吸增快、发绀、肺部啰音,轻症主要累及呼吸系统，无其他并发症,02 病情介绍,因“气促、气喘3小时余。”于2018-12-2414:00由急诊拟“两肺
3、炎”收入我科。入院时昏睡，气喘气促，张口呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音。查体：T37.1，P122次/分，R24次/分，BP 128/79 Wt20kg。智力发育落后，抬头不稳，不会翻身，不会坐，不会行走，不会言语。四肢肌力正常，肌张力增低，双侧膝反射、跟腱反射亢进。双手半握拳，双侧掌指关节、近远端指间关节均不能伸直，双上肢水肿，手背可见陈旧性针眼，男性外生殖器，会阴部皮肤潮红，散在破皮，有渗出，臀裂处有一0.54cm臀裂。,入科后立即予鼻导管给氧（3l/min），后因HR快，呼吸急促，SPO2j进行性下降，痰液较多、呛咳严重致气管移出和经济原因等因素曾两次拔管三次插管，上机，经予
4、氢化泼尼松静滴、布地奈德+异丙托溴胺雾化解痉平喘，充分吸痰后呼吸平顺，SPO2维持在正常范围，24h监护，严密监测生命征；偶有发热，最高体温38.6。留置尿管、胃管，完成三大常规、血气分析等实验室检查、痰培养、痰涂片、血培养、胸部正位片等检查，治疗上予抗感染、化痰平喘、护胃护肝，营养心肌等。控制入量（60-80ml/h），维持出入平衡及按时翻身、针对性皮肤护理。,患儿昏睡，双侧瞳孔3mm,对光反射迟钝。仍予口气管插管（深度：18cm，型号：4.5#），持续上机，痰液仍多，继续予舒普深抗菌消炎、盐酸氨溴索，三联雾化（布地奈德+异丙托溴铵+沙丁胺醇,氢化可的松静滴抗炎平喘，予适时吸痰，可吸出大量白
5、色稀薄的痰液，查体T38.6，HR 102次/分，BP 108/71 R24次/分，留置各管道均固定在位，引流通畅。持续卧床，营养状况较差，短肽（qid 100ml）补充营养及按时翻身;血钾一直偏低，仍予以氯化钾溶液鼻饲补钾，同时严格控制24h入量，维持出入平衡。双上肢水肿减轻，肛周及会阴有散在破皮范围缩小，臀裂处臀裂已愈合。,病情介绍,入院诊断：1、肺炎2、腭裂、3、小儿脑性瘫痪,既往史： 1、腭裂 2、小儿性脑瘫痪病史,03 体格检查,04 病例讨论,护理诊断,1. 清理呼吸道无效 与患儿肺部感染，呼吸道分泌物过多、粘稠有关2.气体交换受损 与气道损害，通气不足，分泌物过多有关3. 体温过
6、高 与肺部感染有关4.营养失调 低于机体需要量与患儿肺部感染致机体消耗有关5.躯体移动障碍与自理能力缺陷 与患儿大脑性瘫痪有关6.皮肤完整性受损 与患儿长期卧床、小便失禁有关7.潜在并发症：心力衰竭、脑水肿,一、保持呼吸道通畅,提供安静舒适、干净的病房环境。保持病室温度在221.5，湿度在30%-60%之间。予经气管插管，持续上机，改善缺氧、缓解呼吸困难症状。选择适合型号的小儿吸痰管。及时清理呼吸道分泌物， 吸痰要严格遵循无菌操作。密切关注患儿口唇、指甲颜色，防止缺氧，预防窒息。每班监测气囊压力，及时倾倒冷凝水。呼吸机管道每周一换，预防呼吸机相关性肺炎。,患儿RBC、HGB、HCT均明显低于正
7、常值，提示中度贫血，携氧能力差，缺氧无法耐受。,入科插管,第二次,第三次,患儿储氧能力差，痰液多，吸痰次数多，多次试、停机均氧分压急剧下降，暂时无法撤机，予继续严密监护。,二、对症、合理用药，量出为入，预防心衰,遵循三查七对原则，注意配伍禁忌、观察药物疗效和不良反应。注意静脉穿刺针是否出现渗液、静脉炎等情况，给予及时处理；量出为入，输入液体使用微量泵泵入（60-80ml/h），防止加重心脏负担、心衰。根据情况予利尿消肿，维持水、电解质平衡。38以上使用物理或药物降温，及时监测患儿的体温，保持衣物干爽，注意保暖。遵医嘱有用药，按时按量予舒普深抗菌消炎，评估用药效果。,抗炎等相关处理后，患儿WBC
8、下降，肺部感染得到控制。一过性发热，予物理降温后体温正常，胸片也提示肺部好转迹象。,2018-12-24胸部X片,2018-12-25胸部X片,病情介绍,辅助检查：,2018-12-27胸部X片,2018-12-29胸部X片,呋噻米注射液利尿,患儿血钾一直偏低，予以氯化钾溶液鼻饲补钾，同时观察尿量“注意见尿补钾”,患儿血钙一直偏低，考虑于自身身体素质基础有关，予静脉少量缓慢补小幅度为宜。,三、患儿皮肤娇嫩，做好皮肤护理,观察口周固定气管插管胶布、牙垫的位置，避免出现皮肤压伤；绳子固定管道时易压红部位用纱布隔开，避免面部及耳后压红。注意观察留置针周围皮肤情况，防止针翼压伤皮肤；电极片粘贴位置经常
9、更换，防止皮肤过敏；指脉氧夹及血压袖带应经常更换，防止出现皮肤破溃。,患儿原双上肢水肿，男性外生殖器，会阴部皮肤潮红，散在破皮，有渗出，予炉甘石外涂，保持干燥。患儿大便次数多（下图）随时查看，及时清洁肛周，避免分泌物，排泄物的刺激。臀裂处有一0.54cm臀裂，予NS清洁干燥后予水胶体敷料保护。注意观察骶尾部皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班。,四、评估患儿营养状态，给予肠内营养支持,患儿营养不良，身形、智力发育滞后，遵医嘱鼻饲高营养、高蛋白高维生素（短肽 QId），少量多餐，以补充消耗。鼻饲时应抬高床头，给予半坐卧位，鼻饲前回抽胃内容物以此判断即将要鼻饲的量，避免鼻饲过多患儿受刺激时胃液反流引起误吸。,五、防止管道脱出,患儿呛咳后及每班交接注意胃管、气管插管刻度，防止出现脱管；留置尿管患儿，翻身时注意保护，观察引流液的色、质、量，及排尿情况。常规进行口腔护理，进行口护或进行气切护理时要双人配合，防止患儿呛咳导致管道滑脱。,病例讨论,六、做好安全防护,拉好床栏，防止翻身或者患者躁动时坠床；定时翻身，将肢体置予功能位。,七、潜在并发症的观察,THANK YOU,
