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1、临床营养护理指南 肠内营养部分,神经内科 陈莉,首都医科大学石汉平教授呼吁：营养不是支持，更不是辅助，而是治疗，我们应还营养一线治疗。,国家卫生部亦将营养提升到了治疗高度,2016,2015,2014,1859年护理札记,护士研究使用乳剂预防外科术后负氮平衡,美国护士J.A.Grant成为第一位营养支持专科护士,我国肠内肠外营养相继应用于临床,南京总医院成立临床营养专职护士,护理学会编写临床营养护理指南,南丁格尔时期,19世纪40年代,1967年,20世纪60年代,90年代,2016始,护理营养进展,B,C,D,E,F,G,H,住院患者营养风险筛查及营养状态评估,肠内营养启动实际及制剂选择,肠
2、内营养途径的建立与维护,肠内营养输注方式的选择及营养器具的使用,肠内营养耐受性的护理评估,提高肠内营养耐受性优化喂养,肠内营养耐受性和充足性监测,特殊疾病肠内营养护理,指南主要内容,I,肠内营养并发症预防护理,营养风险筛查与营养状态评估,营养风险筛查是对患者营养状态的初步了解，而营养评估则是对机体营养状况的深入掌握。规范的营养风险筛查、准确的营养状态评估，是制定科学营养支持方案、合理选择营养制剂、保障营养支持治疗效果的可靠前提。,营养风险筛查推荐意见,NRS2002具有良好的循证医学基础，操作简便，医生、护士、营养师均可操作，应作为临床住院患者营养风险筛查的首选。（A级）MNA应作为老年住院患
3、者营养筛查或评估的首选。（A级）对于不能应用MNA的老年住院患者，建议使用NRS2002.（B级）对新入院的住院患者应常规进行营养风险筛查。（A级）NRS2002营养风险筛查阴性不能排除营养不良。（B级）NRS2002首次筛查评分小于3分者住院期间应每周筛查一次。（B级）,营养风险评估推荐意见,推荐将营养评估运用于所有根据营养筛查判断出有营养风险的患者。（B级）推荐联合多种营养评估指标对成年住院患者进行营养评估。（D级）推荐使用PG-SGA对肿瘤患者进行综合营养评估。（B级）推荐对根据筛查和评定判断出有营养不良风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预。（C级）,肠内营养启动时机,以下患者应尽早
4、开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间多于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D级）术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A级）手术后因尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A级）,肠内营养启动时机,对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者： 因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A级） 严重创伤。（A级） 手术时就有明
5、显的营养不良。（A级） 大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。（D级） 在术后24h内对需要的患者进行管饲喂养。（A级） 早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局。（A级） 在生命体征稳定的条件下，危重症患者的营养支持可在入ICU后24-72h开始。（C级） 只要胃肠道解剖结构与功能允许，应首选EN。（A级）,肠内营养的制剂选择,EN的禁忌症,完全肠梗阻严重短肠综合征高排泄的瘘半乳糖血症严重腹腔内感染,EN的注意事项,观察：定期监测生化指标保存：25C以下保存，开启后24h内用完给药途径：分次口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造口等给药方法：少量逐渐增到患者的需要量鼻胃管选择：首选聚氨酯导管，柔
6、软，耐受性好，对PH不敏感。,肠内营养途径,鼻十二指肠或空肠管,肠内营养途径,幽门前置管,幽门后置管,鼻胃管,胃造口管,LOREM,LOREM,空肠造口,经皮内镜下小肠造口及双腔T管,推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者,管饲时头部抬高3045,可以减少吸入性肺炎的发生。(B级)接受腹部手术且术后需要较长时间行肠内营养的患者,建议术中放置空肠造口管。(B级)当施行近端胃肠道的吻合后,建议通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(A级)非腹部手术患者,若需要接受超过4周的肠内营养,推荐PEG（经皮内镜下胃造口）作为管饲途径。(B级)每次输注营养液前后均应使用温开水2050
7、ml脉冲式冲洗管道。(C级)发生堵管后可用5ml注射器抽取生理盐水或者碳酸氢钠溶液加压冲洗。(C级),肠内营养输注方式,一次性输注间断输注连续输注,推荐意见,对接受23周及以上肠内营养支持或长期(6个月或更长)采用PEG行肠内营养的患者,推荐使用输注泵辅助的肠内营养喂养。(A级)经胃喂养可采用间断输注的方式,经幽门后喂养需连续输注。(A级)危重症患者及重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养泵持续输注;在肠道适应期,推荐选用间歇重力滴注或推注法。(C级)对血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症),推荐使用肠内营养输注泵。(A级)下列情况均推荐使用
8、肠内营养输注泵:肠内营养液黏性较高时(如高能量密度的肠内营养液);进行直接的十二指肠或空肠喂养时:当喂养强调以准确时间为基础(在限定的准确时间内完成输注)时;为避免在短时间内输注大剂量、高渗透压的营养液时,老年卧床患者进行肠内营养时,进行家庭肠内营养支持时。(D级)对接受视械通气的悲者进行肠内营养支持时,推荐采用注射器间管。(B级)需输注泵控制下持续输注进行肠内营养者,推荐每天输注1618h。(D级),肠内营养耐受性的护理评估,喂养不耐受综合征( feeding intolerance syndrome,FD) 指任何临床原因(呕吐、腹部感染、大量胃潴留等)引起的肠内营养不能耐受的情况,或经过
9、72h的肠内营养尝试,每日20kcal/kg(BW)的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或因任何临床原因需停止肠内营养。 喂养不耐受发生在肠内营养使用的开始阶段,如果任其发展而不进行有效干预则会导致严重的并发症,据调查,内科患者早期能耐受全肠道营养者不到50%。ICU危重患者超过60%不耐受或胃肠动力紊乱,迫使肠内营养暂时中断。,胃肠耐受性等级,耐受性良好：没有任何不耐受的症状出现不耐受：出现呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或胃残余量（GRV）1200ml/12h 耐受性中等：经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者。耐受性差：经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者。,肠内营养耐受性护理评估中可将是否发
10、生呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、反流、胃残余量（GRV）1200ml/12h 等作为不耐受观察指标。胃残余量（GRV）1200ml/12h,推荐意见,医护人员应每天对肠内营养的耐受性进行评估,避免不合理的暂停肠内营养。(A级) 开始肠内营养时间越晚,胃肠耐受性越差。重症患者在充分复苏和血流动力学稳定且胃肠道有功能时应尽早开始肠内营养,早期给予合理的肠内营养支持不仅可降低感染率,还有恢复胃肠道蠕动、促进吸收等多种功能。(A级)若患者存在误吸的高风险,经小肠行肠内营养比经胃喂养的胃肠耐受性好。(A级)连续的高胃残留量提示患者肠内营养胃肠耐受性差。(A级)疾病越严重,肠道并发症发生率越高,肠内营养耐受性越
11、差。(A级)营养液温度过低、输注速度过快、剂量过大可能造成胃内容物潴留呕吐或腹泻,出现喂养不耐受。(A级) 营养液开封后在常温下使用或保存应8h,在4环境中应24h输液装置和营养液容器也应每24h更换一次,防止因营养液被污染而引起腹泻导致喂养不耐受。(A级),肠内营养耐受性评分表,提高肠内营养耐受性优化喂养策略,经胃喂养不耐受或有高误吸风险的患者可使用幽门后喂养方式。(B级)对于血流动力学稳定且胃肠道有功能的患者,应该尽早(2448h)进行EN,对于有肠缺血等情况的患者,适当延迟EN开始时间。(C级)EN给予应循序渐进,逐渐提高输注速度和量,并使用专用营养泵输注。(A级)EN支持过程中,可使用
12、加温器将营养液控制在恒定温度。(B级)危重患者若无禁忌证,在EN过程中将其床头抬高3045。(A级)咀嚼口香糖可促进患者肠道功能恢复。(D级)使用安全、合理的流程化管理方式进行EN规范操作。(B级)监测危重患者EN支持期间血糖情况,避免血糖10mmol/L。(B级）对于EN不耐受患者,可使用促胃动力药减少患者营养不耐受的反应。(B级),肠内营养耐受性和充足性监测,对于留置胃管的患者,每间隔4h监测胃残余量和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹围变化或腹部紧张等情况,评估患者胃肠道耐受能力。 (C）,肠内营养耐受性和充足性监测,特殊疾病肠内营养护理 -脑损伤患者肠内营养支持的护理规范,神经内科 APA
13、CHE10分的患者适合使用NRS2002进行营养风险筛查。(A级）洼田饮水试验三级或患者病情危重需要直接给予鼻胃管置入。(A级)首次置入鼻胃管需要经X线确认后方可使用。(A级)当管道每4h、中断营养支持或给予鼻饲口服药物前后,均用20-30m温水脉冲式冲洗管道1次,避免堵塞。(A级)适当减少大体重男性脑损伤患者能量的供给也许能提高患者喂养过程中的耐受性。(B级)腹泻患者可采用清洁、保湿、保护以及应用辅助器具等措施,尤其根据失禁频率每8h或12h使用1次硅酮敷料,能降低1AD发生率并纠正失禁性皮炎的发生。(A级),特殊疾病肠内营养护理 -脑损伤患者肠内营养支持的护理规范,当抽出的胃残留液100m
14、l时,不建议回输到胃内,易引起堵管或并发症的发生。(C级)胃动力药物(红霉素、甲氧氯普胺)可以改善胃肠动力,促进胃排空和改善喂养耐受性。(A级)呕吐、腹胀患者必要时给予腹内压监测(B级),仍不缓解时改为肠营养支持。(D级)定时监测胃液pH值、血红蛋白水平及粪便隐血,便于早期发现出情况。(A级).导管堵塞时,可应用温开水或碳酸氢钠、可乐碳酸饮料进行冲管、益吸、推注、重复的方法。(专家共识)当患者的GCS评分12分时,可进行洼田饮水试验,评估为12缀时,方可拔除鼻胃管自行进食。(B级),特殊疾病肠内营养护理 -重症患者肠内营养支持的护理规范,对接受肠内营养的重症患者,应当评估其误吸风险,并主动采取
15、措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者,建议改变喂养层级,放置幽门后喂养通路。(B级)建议应每日监测EN耐受性,避免不恰当的中止EN。我们建议,患者在接受诊断性检査或操作期间,应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱,以免肠梗阻加重以及营养供给不足。建议避免以胃残余量(GRV)作为独立的根养不耐受的判断指标,应结合肠内营养给予的速度、总量以及胃肠道症状如呕吐、腹胀等,综合评估是否需要减慢或者停止肠内营养,并作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。(B级)建议肠内营养期间回抽胃内容物时,回抽量小于200ml时应予以回输,避免营养液和胃液等的丢弃影响总体营养的摄入和体液平衡。(B级)
16、,特殊疾病肠内营养护理 -重症患者肠内营养支持的护理规范,俯卧位通气的重症患者实施肠内营养时,建议保持头部抬高25、循序渐进增加喂养量至目标量的方式,必要时予以红霉素等胃肠道促动力的药物,以保证患者所需营养的总量及避免呕吐、误吸等并发症。(B级)依据专家共识,我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者,床头应抬高3045,每日2次使用氯己定进行口腔护理。(C级)根据专家共识,我们建议不要因I1U患者发生腹泻而自动中止EN,而应继续喂养,同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗方案。(C级),特殊疾病肠内营养护理 -创伤患者肠内营养支持的护理规范,应用危重患
17、者营养风险评分( NUTRIC score)进行营养筛查。(A级)在肠道功能允许的情况下,首选EN,并提倡早期开展(2448h内)。(A级)每4h脉冲式冲管一次,采用连续泵喂养EN的患者,用30ml温开水正压脉冲式冲管。(A级)留置鼻空肠管,建议2h脉冲式冲管一次。(C级)保持床头高度3040,禁忌证除外。(A级)每间隔4h监测胃残余量和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹围变化或腹部紧张,评估患者胃肠道耐受能力。(C级)危重患者营养治疗只有在生命体征平稳(血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。(A级),特殊疾病肠内营养护理 -成人烧伤患者肠内营养支持的护理规范
18、,应在康复早期提供营养支持肠内营养支持应优先于肠外营养支持应尽快启动常规口服饮食或肠内喂养对于烧伤面积超过其体表面积20%的患者,应采用高蛋白质饮食并提供足够热卡以满足能量需求。成人每日应接受蛋白质1.52g/kg,儿童每日应接受蛋白质3g/kg能量需求应根据采用烧伤面积大小、年龄、体重等变量的公式进行估算。,肠内营养相关并发症的预防和护理,肠内营养管饲预防堵管护理,1.发生率 营养管堵塞是肠内营养最常见的机械性并发症，文献有报道堵管的发生率为8.7%25.6%。,物品因素,营养液因素,人为因素,其他,营养管管道长,管径较细,时间持续输注可使营养液黏附于管壁上,造成堵管。营养管留置时间过长。管
19、道固定不妥,扭曲打折,移位。未用专用肠内营养输注泵,速度不均造成营养液淤积堵塞。,营养液浓度大，过于黏稠。输注速度过慢，导致营养液蓄积。营养液加热后导致蛋白类物质凝固。手工自制匀浆膳未充分碾磨。营养液内加入药物，药物未充分溶解或者与营养液存在配伍禁忌。,护士因素:未掌握正确冲管手法;未按时间要求及时冲管;未在推注药物时注意配伍禁忌;未及时于给药前后冲管。医生因素:未考虑药物配伍禁忌;未考虑黏稠度。患者因素:患者肠功能弱造成营养液反流堵管;患者因腹胀等因素随时停止或者减慢肠内营养滴注速度;患者活动时管道打折或频繁咳嗽时造成肠内管道反折;未取合适体位造成反流。,蛔虫堵管,堵管原因,肠内营养管饲预防
20、堵管护理,1.物品因素预防 （1）营养管道的选择：应依据患者疾病情况、胃肠道结构与功能情况、需要EN支持时间的长短等因素综合考虑选择合理的EN支持途径、合适型号的管道，可以防止堵管的发生。 (2)置管时间:聚氨酯类导管留置时间4周，硅胶管类导管留置时间6周;应定期更换喂养管，若长期不更换导管，容易增加堵管概率。 (3)妥善固定导管，避免扭曲打折，预防机械性堵管因素。 (4)使用专用肠内泵控速输注，避免速度不均匀导致的营养液蓄积。,肠内营养管饲预防堵管护理,2.营养液因素预防 (1)营养液的选择:应尽量选择同类中浓度及黏稠度较低的营养液，并结合置管的类型及特点选择合适的营养液。若必须选择黏稠度大
21、、浓度大的营养液时，须充分摇匀，并加大冲洗的频率和液量。或可予黏稠营养液内加入充分碾碎的多酶片，使营养液变稀薄，易于滴注。 (2)营养液输注速度:在患者胃肠功能允许的情况下，维持输注速度在50ml/L以上可降低堵管概率。 (3)尽量不使用加热棒，若必须使用，应46h更换一次加热位置，避免同一位置持续加热致营养物质变性凝固堵塞管道。,肠内营养管饲预防堵管护理,(4)手工自制匀浆膳时，应该充分碾磨，并双层纱布过滤，确保无渣方可输注。 (5)药物注入:喂养管注入药物应尽量选择液态药物，注意配伍禁忌。如果注入固体药物，尤其是糖衣类药物和肠溶片，应该充分碾磨，并用双层纱布过滤后方可注入，给药前后使用20
22、ml温开水冲管。禁止将不同药物混合在起或与营养液混合后注入。,肠内营养管饲预防堵管护理,3.正确冲管 (1)冲管频率:建议4小时冲管一次，若营养液黏稠、输注时间长，经喂养管注入药物时均应增加冲洗频率。 (2)冲管方式:建议使用负压脉冲式冲管，即在连接喂养管管后轻轻回抽1-2次，使注射器及导管内产生负压后，用脉冲式向管内推注。 (3)冲管液性质:使用4042温开水3050ml冲管。 (4)封管:对于长期输注营养液的患者，应在输注结東时用温水冲管后采用米曲菌220mg碎后加水10ml脉冲式封管，每天一次。,肠内营养管饲预防堵管护理,4.人为因素预防 (1)患者方面:加强患者的宣教，告知患者肠内营养
23、的重要性，指导患者养成检查喂养管的习惯，避免喂养管扭曲、反折等机械性堵管因素。指导患者不随意暂停和减慢肠内营养的输注。 (2)医生方面:建议医生选择合适的营养液，注意配伍禁忌及营养液浓度。 (3)护士方面:加强护土规范操作的理念，掌握正确的冲管方法，及时巡视，按时冲管。 (4)其他:医护人员应做好患者疼痛、腹胀及活动的管理，保证肠内营养的顺利输注。避免患者因疼痛、腹胀等因素自行暂停或减慢肠内营养输注。,肠内营养管饲预防堵管护理,5.堵管处理 (1)物理方法 揉搓加负压吸引法，即发现营养管有堵塞时，揉搓营养管体外的部分，同时使用20ml注射器抽10ml温水回抽。在外力作用下使黏附在营养管内的凝块
24、脱落，在负压作用下被吸出营养管。因鼻胃管插入较浅，外露部分长因此更适用。 导丝疏通法，即将导丝插入营养管腔内，利用机械力量疏通堵塞的导管。在疏通时应注意观察患者的面色、生命体征、腹痛、腹胀、呕吐等症状。 使用5.310.6kPa的负压吸引加反复冲洗。 有研究显示，使用静脉延长管插入喂养管内堵塞部位后再行冲洗可收到较好效果。 堵管时可使用10ml以下注射器冲管，增大冲管压力，但冲管时不可强冲，以免导致导管破裂。 (2)化学方法:临床上堵管后多采用先增加温开水用量(3050ml)及选用5碳酸氢钠或胰酶制剂反复脉冲式冲管，有研究显示使用食醋、可口可乐、石蜡油也收到较好效果。,肠内营养管饲预防腹泻护理
25、,1.肠内营养期间腹泻发生率11.3%-66.1%2.肠内营养制剂各成分比例、渗透压均是肠内营养相关性腹泻发生的危险因素，肠内营养制剂的渗透压400mOsm就会引发渗透性腹泻。,肠内营养管饲预防腹泻护理,进行肠内营养时，遵循浓度由低到高，容量从小到多，速度由慢到快的原则。（A级）在配制、使用肠内营养制剂的过程中,注意无菌操作,现配现用。(C级)推荐使用含膳食纤维的营养制剂以降低腹泻的发生概率。(A级)推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方制剂。(A级)肠内营养时,推荐添加益生菌制剂。(A级)避免使用含短链碳水化合物的制剂。(B级)肠内营养时,根据患者及输注环境决定是否应用加温器持续加温(C级)肠内
26、营养时,采用经专用营养泵持续或间歇滴注的方式。(B级)肠内营养时,避免使用引起腹泻的药物。(B级)腹泻发生时,尽早查找腹泻的原因,尽早治疗,并加强皮肤护理(C级),肠内营养期间误吸的预防与护理,误吸是指异物进入呼吸道，异物包括鼻咽唾液、胃内容物、分泌物液体食物等。误吸属于感染性并发症，可导致弥漫性急性肺损害，是肠内营养最为严重并发症之一。据报道，由鼻饲不当导致的吸人性肺炎发生率为1043，误吸导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)致死率高达4050。因此，掌握误吸发生的高风险因素可减少吸入性肺炎的发生，实现安全喂养。,肠内营养期间误吸的预防与护理,建议使用肠内营养的患者接受反流误吸风险的评估,同
27、时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。(C级)推荐使用幽门后营养通路(鼻空肠管,空肠造)进行喂养 (A级)测量胃残余量达到200500m1时,应该密切关注患者状况,防止误吸的发生,(C级)推荐鼻饲时若病情允许,应抬高床头30或更高,并在喂养结束后30min仍保持半卧位。(A级)推荐采用泵入输注方式控制肠内营养液的输注速度。(A级)可通过加热装置将肠内营养制剂的温度保持在3742 (C级)选择管径大小适宜的胃管进行鼻饲,成人可选择14号胃管。(B级),肠内营养期间血糖调控与护理,危重病患者接受营养支持治疗时,早期肠内营养有助于控制应激性高血糖的发生。(A级)合并糖尿病的危重病患者接受肠内营
28、养治疗,推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂。(B级)毛细血管血糖检测是血糖监测的首选方法。对正在进行肠内营养患者每46h监测一次床旁血糖,对于进行胰岛素强化治疗的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖57次,建议涵盖空腹、三餐前后、睡前血糖。处于应激状态、持续静脉滴注胰岛素的患者,每1h监测1次血糖。(A级),肠内营养期间血糖调控与护理,成人住院患者接受营养支持的理想血糖控制目标是7.8-10mmo/L,餐后血糖目标以9mm/L为宜,血糖达到10mm/L时即建议开始进行胰岛素治疗。应定期监测血糖。,防止低血糖风险(需要干预的低血糖3.8mmol/L)。(A级)对血糖波动较大(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症)的患者推荐使用肠内营养输注泵。(A级)危重患者在EN时选用含缓释淀粉的肠内营养制剂,高单不饱和脂肪酸配方对高血糖、高血脂患者较为安全。(A级)对于糖尿病危重症术后患者,早期EN支持使用双泵法(肠内营养泵和胰岛素泵),可动态调整胰岛素的输注量,有利于精确控制血糖。(B级)关注低血糖高危人群,在胰岛素应用过程中血糖3.9mmol/L时护理人员应做好对低血糖事件的应急处理。 (A级),谢谢聆听,单击此处添加副标题内容,
