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1、临床路径与DRGs,临床路径的定义 Clinical Paths,临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对ICD对应疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一 。,DRGs与临床路径,临床路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs中的一组，也可以是某个ICD编码对应的病种和手术。DRGs (Diagnosis Related Groups,中文译为“诊断相关分组”)
2、包括三部分内容： 是一种病人分类方案。 基于诊断对病人进行分类。 病人的治疗和发生的费用联系起来。,医保付费制度的改革,控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革,疾病诊断相关组（diagnosis related groups system ，DRGs）,疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。ICD疾病编码学习很重要,DRG特点,每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程
3、度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用增长过快的趋势。,DRG特点,通过控制DRG的平均住院日和住院费用来达到充分调动医疗服务提供方进行医疗费用控制的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费。,DRG特点,医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs的标准费用时，医院才能从中获得盈利
4、，否则，医院就会出现亏损。,DRG特点,医院必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGs标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。 实施临床路径符合DRGs的要求。,开展临床路径预期效果,促进新医改。让各级领导，医务人员接受新理念。提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行为，促使医疗质量、医疗安全的提升。目的：平均住院日下降，诊疗环境改善，控制不合理医疗费用，患者满意度升高，医院总收入升高。保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到令政府满意的目的。,开展临床路径也是对医疗机构整体管理水平的检验,临床路径工
5、作的开展，实际上起到了对每一家医疗机构的整体功能的测试，通过临床路径这一平台，对医院管理、工作流程、服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用房等都是一次可能的“流程重组”，使之更合理。,扩大临床路径管理覆盖面,1.扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。,到2015年末应当达到,（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；（2）三级专科
6、医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种；（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；（4）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。,病例入组率、完成率、动态监测变异率,对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。力争临床路径实施的变异率15%。,建立完善综合绩效考核机制,医疗质量医疗安全医疗服务量医疗服务效率费用控制患者满意度,施行临床路径的目的,治疗、检查项目、护理标准化。 找出最有成本-效益( cost-effective )的治疗
7、模式,降低医疗成本和住院费用。确定病种的标准住院天数，缩短患者住院天数。提高服务质量改进医疗品质。提高患者满意度，让大部份的病人可以接受的医疗模式。 协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。,组织管理,领导小组各试点专业科室医务管理护理管理药学管理信息统计病案管理经济管理,培训,临床医师护士非临床科室医务者共同协作 顺利完成,培训内容,临床路径基础理论、管理方法和相关制度。临床路径主要内容、实施方法和评价制度。疾病诊疗指南+时限,临床医师须了解的知识,DRGICD-10，ICD-9-CM3临床路径的特征和重要结构预期的效果和益处标准与步骤适用性评价变异及分类和处理医务人员的职责效益评估未来努力
8、的方向,临床路径范围,22个专业300多个病种,实施临床路径的原则,熟知各病种临床路径的流程依据临床诊疗指南、临床技术操作规范优先使用国家基本药物制定详细的诊疗方案确定具体工作目标和实施步骤,进入临床路径的患者标准,诊断明确没有严重的合并症能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目,流程实施,准入评估 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。,流程实施,经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，
9、对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。,临床路径实施方案管理,诊断明确指南，ICD病历书写规范化，包括病例变异病历医嘱规范化、系统化检查、治疗规范化医院就医流程合理化,临床路径医疗质量管理模式,卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距, 开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序, 同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量上的薄弱
10、环节, 以促使医疗质量的持续改进。,医疗质量控制管理,应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有效监管。对病种住院天数、费用、医疗技术质量、医护人员的医德医风、服务态度、对病人合法权益的尊重和治疗费用等全方位的控制和管理,是患者对医疗服务的期望。,临床路径医疗质量管理模式,是根据某种疾病制定的医护人员认可的诊疗模式, 病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗。标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等。,入径病种管理,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,（一）适用对象 第一诊断为急性乳腺炎（IC
11、D-10：O91，N61）。 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）。（二）诊断依据 根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）。,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后34周；也可为非哺乳期女性。2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3.实验室检查：白细胞计数明显增高。4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。,急性乳腺炎临床路径标准住院
12、流程,（三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）。1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四）标准住院期间为11天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：O91，N61急性乳腺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,（六）术前准备13天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）
13、肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,（七）抗菌药物选择与使用时机1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。（八）手术日为入院第24天1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药
14、敏试验，调整抗菌药物种类。,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,（九）术后住院恢复37天1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2.术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。（十）出院标准1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。2.常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。,急性乳腺炎临床路径标准住院流程,（十一）变异及原因分析1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.未形成脓肿患者，不进入本路径。,临床路径的变异,定义：
15、是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。,退出临床路径,患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。,解决或修正变异的方法,加强门诊筛选 防止院内感染，减少并发症合理安排科室人员合理控制入院病人数,临床路径评价法,计划的评价信息收集报告系统的设计和开发数据收集、分析和报告评估,临床路径数据收集原则,要收集的数据的使用价值高于取得这些数据所费的成本；保证数据收集的有效性；数据收集的电子化。,临床路径评价与改进,质量指标
16、效益指标和效率指标临床路径数据上报及处理流程,手术患者的临床路径实施效果评价,预防性抗菌药物应用的类型、天数非计划重返手术室次数手术后并发症住院天数手术前住院天数住院费用药品费用医疗耗材费用患者转归情况健康教育知晓情况患者满意度,非手术患者的临床路径实施效果评价,病情严重程度主要药物选择并发症发生情况住院天数住院费用药品费用医疗耗材费用患者转归情况健康教育知晓情况患者满意度等,临床路径医疗成本控制法,医院应选择常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小、诊断明确、需住院治疗的病种实施临床路径。运用成本核算，以项目为基础测算病人住院期间每一天发生的各种医疗项目成本，如床位费、药费、检查费、治疗
17、费、手术费（外科）、检验费、护理费等，限定每种病种临床路径的最高费用。,临床路径医疗成本控制法,进入临床路径的住院病人从住院到出院按照制定的标准模式进行治疗，其费用控制在相应的范围内。极大遏制医疗费用上涨的趋势，患者的利益也可以得到较好保障。医院在医疗成本和医疗效果标准内提供服务，提高服务效率，促进医疗成本的控制。,加强药物的规范化使用,药物在患者的疾病治疗过程中起着重要作用。加强临床路径实施过程中药物使用的规范化管理，对临床路径的顺利实施、患者的早日康复有着密不可分的关系。术后药费的偏高，部分是由于病人病情的加重而引起，部分是由于医护人员不合理的用药引起，医护人员须按照临床路径的要求来选择合
18、适的药物为患者治疗。,开展临床路径常见问题,与我国现行医保政策的关系病种费用，某些病种在缩短住院日后医院有效时间内收入升高。目前存在信息化程度不高，限制了临床路径更精细化的展开，对各医疗机构的网络化，数字化建设提出了新的要求。,开展临床路径常见问题,培训不足或未接受正规培训，对病种进入临床路径的标准在实际临床工作中掌握不准确，对概念尚有模糊认识。出现的“变异”因素，临床医师无法有效干预，因此可能在后期出现变异。,开展临床路径常见问题,做好临床路径工作，临床医师、辅助科室医师是必须依靠的重要人群，实践中出现的案例均与医师相关，如周休、节假日的辅助检查安排；术前抗生素应用的时间，术后可能出现的并发症等。临床路径实践中还应关注与法律、法规的关系。,开展临床路径常见问题,医院、科室选择合适的病种开展临床路径开始制定及实施临床路径的畏难情绪变异与退出的顾虑医生担心费用花超了要自己负担病人担心费用降低了质量是否有保证,结束语,管理和服务理念的转变。规范了医疗行为，提高了医疗质量。科学合理地利用了医疗卫生服务资源。经济效益和社会效益同步提升。,谢谢！,
