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1、重症感染麻醉与术后烦躁1例,隗 清,患者男性，50岁，78kg。主诉：下腹疼痛伴发热二天。简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规“WBC：15.910e9/L，NE 96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。,病史简介,入手术室时：T 38.8，P 125bpm，R 浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音
2、，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。,如何选择麻醉方案？,问题：,麻醉诱导方案,选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉诱导： 依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。,术中麻醉监测,ECG、心律BPSPO2尿量（诱导后置入尿管）PETCO2应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。,剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连,行阑尾切除+盆腔引流+腹腔引流术,术后病检：急性
3、坏疽性阑尾炎伴穿孔。,诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.弥漫性腹膜炎,该患者病理生理特点,1.不完全性肠梗阻,2.腹腔感染,1.不能进食、呕吐：体液丢失2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降,问题,1.术中麻醉如何维持？ 2.循环、呼吸的管理？,术中用药,麻醉维持 术中给予丙泊酚2-3mg/kgh持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。其他药物 (1)；氢化可的松：50mg ivgtt； (2):阿扎司琼10mgiv；,术中液体管理,术中补液总量2500
4、ml（晶体）；术中总出量：400ml 失血：200ml 尿量：200ml,术中管理,循环管理 通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%, 频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。,苏醒期,手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP 130/66、P 105予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mg iv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。,术后治疗,术后转入ICU监护治疗 抗感染、镇静。 补液。 营养支持。,经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。出院时血常规、生化基本正常。,患者术后出现烦躁的原因？,常见全麻后烦躁的原因：,呼吸系统：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。循环系统:高血压、低血压等。切口疼痛。药物作用：如阿托品可致中枢抗胆碱综合症、依托咪酯、丙泊酚、高浓度吸入麻醉药等。各类引流管，尤其是导尿管（建议诱导前置入）。体位、低血糖等。,
