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1、急性冠脉综合征护理查房新版,急性冠脉综合征护理查房新版,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,2,急性冠脉综合征护理查房新版,目 录护理体检及评估疾病介绍 护理措施,急性冠脉综合征护理查房新版培训课件,急性冠脉综合征临床表现,典型表现: 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。,4,急性冠脉综合征护理查房新版,急性冠脉综合征临床表现典型表现:4急性冠脉综合征护
2、理,病史汇报,患者 江* 女 51岁，以“腰椎间盘突出症”收入我科，入院时T:36.6 P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg。患者既往有冠心病、不稳定心绞痛病史两年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等慢性病史。患者于9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立静脉通道。,5,急性冠脉综合征护理查房新版,病史汇报 患者 江* 女 51岁，以“腰椎间盘突出症”收,治疗护
3、理,1、立即通知医生2、严格卧床休息、抬高床头、吸氧3、遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即开通静脉通道，持续心电监护4、急查心电图及心肌酶谱，心梗三项等检查。,6,急性冠脉综合征护理查房新版,治疗护理1、立即通知医生6急性冠脉综合征护理查房新版,护理诊断,P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
4、P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等,7,急性冠脉综合征护理查房新版,护理诊断P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死,疼 痛,胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关护理目标：疼痛减轻或解除护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡,8,急性冠脉综合征护理查房新版,疼 痛 胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关8急,气体交换受损,气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施： 1 保持呼吸道通
5、畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。,9,急性冠脉综合征护理查房新版,气体交换受损9急性冠脉综合征护理查房新版,活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要,10,急性冠脉综合征护理查房新版,活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下
6、降有关,焦虑、恐惧,焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施： 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复,11,急性冠脉综合征护理查房新版,焦虑、恐惧11急性冠脉综合征护理查房新版,有受伤的危险,有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关护理目标：患者无坠床 跌倒的发生护理措施： 1 对患者及家属进行安
7、全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒,12,急性冠脉综合征护理查房新版,有受伤的危险12急性冠脉综合征护理查房新版,有便秘的危险,便秘 与长期卧床，活动量减少有关护理目标：保持大便通畅护理措施：1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私5 必要时遵医嘱予以通便药,13,急性冠脉综合征护理查房新版,有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动
8、量减少有关13急性,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。,14,急性冠脉综合征护理查房新版,有皮肤完整性受损的危险14急性冠脉综合征护理查房新版,潜在并发症,潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现护理措施： 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧
9、饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。,15,急性冠脉综合征护理查房新版,潜在并发症潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血15急性,健康指导,生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情绪波动，注意保暖， 预防感冒运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活动，循序渐进用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药,16,急性冠脉综合征护理查房新版,健康指导生活指导16急性冠脉综合征护理查房新版,健康指导,避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服 用硝酸酯类制治疗效差时，应及时就医出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复查，定期门诊随访，复查心电图,17,急性冠脉综合征护理查房新版,健康指导17急性冠脉综合征护理查房新版,
