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1、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome),定义： 急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂或糜烂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。包括：不稳定心绞痛（UA） 非ST上抬心梗（NSTEMI） ST上抬心梗（STEMI） 冠心病猝死,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,1,急性冠脉综合征（acute coronary syndrom,发病机制,粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,2,
2、发病机制粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的,不稳定斑块病理生理机制,炎症反应脂质氧化细胞凋亡血管重构斑块所受外力,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,3,不稳定斑块病理生理机制炎症反应急性冠脉综合征病因病生临床表现,不稳定斑块检测,CAGIVUS 脂核1mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度0.7mmOCT (光学相干断层显像）血管镜,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,4,不稳定斑块检测CAG急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2/,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛a,非Q波心梗,Q波心梗,分钟 s-小时s,天 s-周 s,STEMI,UA/N
3、STEMI,动脉粥样硬化,新术语,旧术语,抗拴治疗,溶栓治疗,斑块破裂,ACS的相关术语更新,抗拴治疗,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,5,稳定型不稳定型心绞痛a非Q波心梗Q波心梗分钟 s-小时s天,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,6,不稳定型心绞痛（unstable angina pecto,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具
4、有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,7,临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,不稳定型心绞痛的临床危险分层,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,8,不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/
5、2022,9,ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF,NSTACS-GRACE风险评估,年龄心衰心肌梗死静息时心率SBPCRECG ST心肌损伤标志物血运重建,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,10,NSTACS-GRACE风险评估年龄急性冠脉综合征病因病生,UA严重程度分级(Braunwald),严重程度临床环境 继发性 原发性 心梗后,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,11,UA严重程度分级(Braunwald)严重程度急性冠脉综合征,UA患者MACE事件短期危险分层,病史疼痛特点临床表现心电图心脏标记物,急性冠脉综合征病因病生临床表
6、现,12/15/2022,12,UA患者MACE事件短期危险分层病史急性冠脉综合征病因病生临,心肌标志物测定,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,13,心肌标志物测定急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2/202,心肌坏死的血生化标志物诊断价值,AST、CK、CKMB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤； CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早
7、期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。 生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,14,心肌坏死的血生化标志物诊断价值AST、CK、CKMB为传统,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,15,不稳定型心绞痛的防治防治原则：急性冠脉综合征病因病生
8、临床表现,目的 预防更多的血栓形成 缓解症状 减少心肌和血管应激 修复血管壁 预防复发 预防阻塞 改善冠脉血流,策略 抗栓和抗血小板药物 抗缺血治疗 血管重建溶栓治疗：弊利 抗栓和抗血小板药物 纠正危险因素 经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG),UAP/NSTEMI : 治疗,急性期,长 期,如何制定治疗方案？,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,16,目的 策略 UAP/NSTEMI : 治疗急性期长 期,治疗,1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 积极处理心肌耗氧增加的疾病2.药物治疗抗缺血：硝酸酯类制剂， R，钙通道阻滞剂，其它抗血小板治疗
9、： ASA，ADP受体拮抗剂，GPR拮抗剂抗凝治疗：普通肝素，肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定调脂治疗： ACEI/ARB：,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,17,治疗1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛急性冠脉综,3 经皮冠状动脉介入治疗,急诊2h 顽固性心绞痛，心衰，VT，血流动力学不稳定早期24h GRACE140分，肌钙蛋白升高，ST-T动态变化72h内,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,18,3 经皮冠状动脉介入治疗急诊2h 顽固性心绞痛，心,3 冠状动脉旁路搭桥术,病变严重 Syntax评分23分多支病变左心功能不全,急性冠脉综合征病因
10、病生临床表现,12/15/2022,19,3 冠状动脉旁路搭桥术病变严重 Syntax评分23分急性,预后,急性期 2月NSTEMI 远期预后与STEMI 一样,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,20,预后急性期 2月急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2/20,急性心肌梗死（acute myocardial infarction)STEMI,在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,21,急性心肌梗死（acute myocardial infarc,心肌梗死的病因
11、与发病机制,病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成管腔持续/完全闭塞诱因:交感活性，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,22,心肌梗死的病因与发病机制病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出,临床表现,先兆症状疼痛全身症状 发热 ESR WBC胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭体征 收缩期杂音,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,23,临床表现先兆急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2/2022,心肌梗死的病理生理,泵衰竭（Lillip分级）级：无明显心力衰竭级：有左心衰竭，肺部罗音 50% 肺野级
12、：有心源性休克,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,24,心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分级）急性冠脉综合征病,Forrester 血流动力学分级,根据有无肺淤血PCWP(18)和心排血指数 CI(2.2)正常与否分为4级,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,25,Forrester 血流动力学分级根据有无肺淤血PCWP(1,心电图,特征性改变动态性改变超急性期急性期亚急性期慢性期,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,26,心电图特征性改变急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2/20,心肌梗死的病理 冠脉分布,LAD V1-5LCX
13、 V5-6 I avL avF RCA avF V7-9LM avR,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,27,心肌梗死的病理 冠脉分布LAD V1-5急性冠脉综合征病因,其他检查,放射性核素检查超声心动图实验室检查,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,28,其他检查放射性核素检查急性冠脉综合征病因病生临床表现10/2,复习思考题,1、不稳定斑块病理生理机制？2、GRACE评分3、UA的处理原则？ 4、急诊介入诊疗的适应症 4、泵衰竭（Lillip分级） 5、急性心梗心电图表现及血管定位 6、抗血小板，抗凝治疗药物分类及作用特点,急性冠脉综合征病因病生临床表现,12/15/2022,29,复习思考题1、不稳定斑块病理生理机制？急性冠脉综合征病因病,
