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1、葫芦岛市食品餐饮安全示范街、示范店申报材料框架一、葫芦岛市食品餐饮安全示范街申报材料框架（一）封页L材料名称：葫芦岛市食品餐饮安全示范街申报材料2 .申报单位：*县（市）区市场监督管理局3 .材料编制时间（二）目录1 .葫芦岛市食品餐饮安全示范街推荐表2 .葫芦岛市食品餐饮安全示范街申报事迹简介（IOOO字）3 .葫芦岛市食品餐饮安全示范街申报新闻稿（300字）及宣传语（20字）4 .开展食品餐饮安全示范街创建工作的相关材料（1）街路基础状况政府地名管理机构的街路命名文件街路地理位置平面图街路两端名称标识牌图片各一张街路两端纵向街景图片各一张街路食品餐饮安全宣传栏图片街区环境设施图片街路两侧餐
2、饮服务提供者分布示意图（2）餐饮服务提供者诚信经营类街区食品餐饮安全诚信公约街区餐饮服务提供者负责人在食品餐饮安全诚信公约签名图片街区食品餐饮安全投诉解决机制公布街区内餐饮服务提供者量化管理级别、示范店、监管责任人、投诉举报电话等的图片示范街内餐饮服务提供者实施“明厨亮灶”的图片（3）食品餐饮安全监管工作类建立监管责任制的相关文件街区食品餐饮安全监管责任人及照片街区餐饮服务提供者抽检食品品种及检验结果街区餐饮服务提供者抽检餐饮具数量及其检验结果示范街内餐饮服务提供者的餐饮服务食品安全监督检查要点表开展示范街创建的工作图片（4）重大事故类县级监管部门提供的街区近两年重大食品餐饮安全事故情况（5）
3、宣传教育类街区开展食品餐饮安全宣传活动的相关资料街区开展餐饮安全宣传活动的图片5.其他相关材料、图片葫芦岛市食品餐饮安全示范街推荐表申请街路：县（市）区街（路）道本况街基情街道两端起止点起自：止至：街道走向街道全长km街道名称标志牌口双侧口单侧口无街区环境设施沿街商户数量餐饮服务提供者数量沿街商户产业重点综合商业街、其他：购物、口娱乐、口餐饮、旅游、口文化、比邻区域口商业区、口行政区、口休闲娱乐区、口文化区、口居住区、口旅游区、口其他：品饮全管况食餐安监状食品安全监管责任制口未建立已建立，监管责任人：食品安全宣传教育口未开展口已开展，主要形式：_量化分级管理已开展家,动态等级：优秀家，良好家,
4、一般家监督抽检食品：抽检份，合格份，合格率%餐饮具：抽检份，合格份，合格率%餐饮服务提供者情况序号餐饮服务提供者名称面积(m2)许可有效期量化级别示范单位近两年内食品安全事故1至年月日是/否无/一级2至年月日是/否无/一级3至年月日是/否无/一级4至年月日是/否无/一级5至年月日是/否无/一级6至年月日是/否无/_级7至年月日是/否无/一级8至年月日是/否无/一级9至年月日是/否无/一级10至年月日是/否无/一级11至年月日是/否无/一级12至年月日是/否无/一级13至年月日是/否无/一级14至年月日是/否无/一级15至年月日是/否无/一级16至年月日是/否无/一级17至年月日是/否无/一级1
5、8至年月日是/否无/一级19至年月日是/否无/一级20至年月日是/否无/一级21至年月日是/否无/一级22至年月日是/否无/一级县（市）区市场监督管理局意见盖章年月日葫芦岛市食品药品监督管理局审核及公示意见签字人：年月日葫芦岛市食品药品监督管理局认定意见签字人：年月日二、葫芦岛市食品餐饮安全示范店申报材料框架（一）封页1、材料名称：葫芦岛市食品餐饮安全示范店申报材料2、申报单位：*县（市）区市场监督管理局3、材料编制时间（二）目录L葫芦岛市食品餐饮安全示范店候选单位名单，包括单位名称、地址、法定代表人或负责人或业主姓名及联系电话2 .葫芦岛市食品餐饮安全示范店推荐表3 .葫芦岛市食品餐饮安全示
6、范店申报事迹简介4 .开展葫芦岛市食品餐饮安全示范店创建工作的相关材料（1）餐饮服务许可证、食品经营许可证或小餐饮经营许可证复印件（2）餐饮服务提供者法定代表人、负责人或业主身份证复印件及照片（3）餐饮服务提供者店内平面布局图（4）餐饮服务单位门头、店堂图片各一张（5）餐饮服务提供者保障餐饮食品安全的相关工作图片4张（6）餐饮服务提供者布局、设施等改造前后对比的有关图片（7）食品处理区图片（8）专用的粗加工、切配、烹饪、备餐、餐具清洗消毒、原料及半成品贮存场所的图片（9）粗加工场所内动物性食品、植物性食品、水产品清洗水池或清洗容器图片(10)冷食、裱花、生食专间等操作专间图片(Il)自制饮品、
7、加工生食水产品的专用操作场所图片(12)专间内的空调设施、空气消毒设施、工具清洗消毒设施图片(13)冷食、裱花、生食专间专用冷藏设施图片(14)餐饮服务食品安全管理制度图片(15)食品采购人员照片(16)索证索票、台账记录图片(17)食品贮存库房图片(18)食品添加剂存放场所、容器、计量工具、使用记录及店堂公示的图片(19)从业人员健康状况，包括姓名、健康检查时间、检查结果(20)从业人员健康管理档案、培训管理档案、培训记录、晨检等图片(21)餐饮具保洁设施图片(22)餐饮具消毒记录图片或集中消毒企业资质证明(23)餐厨垃圾处理协议(24)餐厨垃圾处理台账、交运记录图片(25)餐饮服务食品安全
8、事故处置方案(26)食品留样设施图片（27）餐饮消费场所设置的食品安全承诺书图片（28）公布店内食品安全投诉解决机制的相关图片（29）餐饮消费场所设置的食品安全宣传品图片（30）餐饮服务许可证、食品经营许可证或小餐饮经营许可证摆放在明显位置的图片（31）完成“明厨亮灶”改造的有关图片（32）量化等级公示牌图片5.其它相关材料、图片葫芦岛市食品餐饮安全示范店推荐表推荐单位:餐饮服务提供者基本情况经营者或单位名称经营场所或地址法定代表人（负责人或业主）食品安全管理机构食品安全管理人员（专职口兼职）联系电话经营场所使用面积m2厨房（食品处理区）使用面积m2许可项目（许可证“经营项目”或“备注”一项的
9、内容）主体业态或许可类别许可证有效期限至年月曰食品处理区1. 专间：口冷食间口裱花间口生食间口冷却包装间口分餐间2. 烹饪场所口餐用具保洁场所3. 口粗加工场所口切配场所口餐用具清洗消毒场所口食品库房4. 现榨饮料、果盘制作场所口生食海产品加工场所口裱花场所口备餐场所5. 口清洁工具存放场所功能性设施1 .专间：口独立的空调设施口专用工具容器清洗消毒设施专用冷藏设施口空气消毒设施口更衣实施口洗手消毒设施2 .口动物性食品清洗水池口动物性食品清洗容器口植物性食品清洗水池口植物性食品清洗容器口水产品清洗水池口水产品清洗容器口洗手消毒水池口餐用具清洗消毒水池口清洁工具清洗专用水池口就餐场所专用洗手设施3 .口废弃物暂存设施从业人员总数人，持有效身体健康合格证明人是否完成“明厨亮灶”改造星否近三年是否发生星否口7口台食物中毒事件口7口仕监管状况监管责任人量化管理动态等级近三年内监管不良记录餐饮服务提供者意见盖章年月日县（市）区市场监督管理局意见盖章年月日葫芦岛市食品药品监督管理局审核及公示意见签字人：年月日葫芦岛市食品药品监督管理局认定意见签字人：年月B三、材料要求（一）申报材料为电子材料。（二）电子材料中的图片应为JPEG格式，每张图片均应配有文字说明，包括时间、地点、人物、事件等主要信息。
