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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,一、急性心衰概述,急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持,一、急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化
2、。临,二、急性心衰的病因和诱因,1.急性心衰的常见病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI ,重症心肌炎;(3)急性血液动力学障碍。,二、急性心衰的病因和诱因1.急性心衰的常见病因:,二、急性心衰的病因和诱因,2.急性心衰的诱发因素:(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(C
3、OPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。,二、急性心衰的病因和诱因2.急性心衰的诱发因素:,三、临床表现,急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。,三、临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI,
4、三、临床表现,1.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,三、临床表现1.早期表现:,三、临床表现,2.急性肺水肿:起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30 - 50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔
5、马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。,三、临床表现2.急性肺水肿:,三、临床表现,3 心原性休克:主要表现为:(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP) 18mmHg，心脏指数2. 2 L min/m2(有循环支持时)或1. 8L min/m2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少( 30 ml/h) ,甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。,三、临床表现3 心原性休克:,四、急性心衰的临床评估及监测,评估时应尽快明确:(1)容量状态;(2)循环灌注是否不足;(3)是否存
6、在急性心衰的诱因和(或)合并症。,四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确:,四、急性心衰的临床评估及监测,（一）无创性监测(I类，B级)每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证:适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。,四、急性心衰的临床评估及监测（一）无创性监测(I类，B级),四、急性心衰的临床评估及监测,2.主要方法: (1)右心导管:适用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。 急性心衰患者在标准治
7、疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。 (2)外周动脉插管(IIa类，B级):可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。 (3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。,四、急性心衰的临床评估及监测2.主要方法:,四、急性心衰的临床评估及监测,3.注意事项:(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免
8、插入导管的各种并发症如感染等。,四、急性心衰的临床评估及监测3.注意事项:,四、急性心衰的临床评估及监测,三)生物学标志物检测1.利钠肽:(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级);BNP450 ng/L,（2）50岁以上血浆浓度900 ng/L,（3）75岁以上应1800 ng/L,（4）肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。(2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高; 1000 ng/L提示长期死亡风险较高。(3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其
9、他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。,四、急性心衰的临床评估及监测三)生物学标志物检测,四、急性心衰的临床评估及监测,2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高3-5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。,四、急性心衰的临床评估及监测2.心肌坏死标志物:测定cTnT,四、急性心衰的临床评估及监测,3.其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也
10、显示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中段心房利钠肽前体(MR-proANP，分界值为120 pmol/L)在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(IIb类，A级)，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。,四、急性心衰的临床评估及监测3.其他生物学标志物:近几年一些,五、急性左心衰竭严重程度分级,主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和临床程度床边分级(表10)3种。Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forre
11、ster法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。,五、急性左心衰竭严重程度分级主要有Kllhp法(表8), F,五、急性左心衰竭严重程度分级,Killip法(表8),Forrester法(表9)临床程度床边分级(表10)。,五、急性左心衰竭严重程度分级 Killip法(表8),六、急性心衰的治疗,(一)临床评估和处
12、理流程(图3)1.临床评估:对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。2.治疗目标:改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。,六、急性心衰的治疗 (一)临床评估和处理流程(图3),六、急性心衰的治疗,(二)一般处理1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度 90% ) 。可采用不同方式: 鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。 面罩吸氧:
13、适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,六、急性心衰的治疗(二)一般处理,六、急性心衰的治疗,3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低
14、血钠等。同时限制钠摄入2g/d。,六、急性心衰的治疗3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显,六、急性心衰的治疗,（三）药物治疗1.基础治疗2.利尿剂(I类，B级)3.血管扩张药物4.正性肌力药物5.血管收缩药物6.抗凝治疗7.改善预后的药物,六、急性心衰的治疗（三）药物治疗,六、急性心衰的治疗,1.基础治疗:阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，也可减少交感兴奋。主要应用吗啡(IIa类，C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心
15、室充盈压和改善症状(IIa类，C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。,六、急性心衰的治疗1.基础治疗:,六、急性心衰的治疗,2.利尿剂(I类，B级)（1）襻利尿剂应用指征和作用机制:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。临床上利尿剂应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。,六、急性心衰的治疗2.利尿剂(I类，B级),六、急性心衰的治疗,（2）襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米，宜先静脉注射20-40 mg
16、，继以静脉滴注5-40 mg/h，其总剂量在起初6h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10 - 20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。近期DOSE研究发现，利尿剂每12h推注或持续静脉输注，低剂量(与之前日服剂量相等)或高剂量(日服剂量的2.5倍)之间主要复合终点(患者的症状评价和血清肌酐变化)无明显差异;高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点，但同时会出现更多的一过性肾功能不全。,六、急性心衰的治疗（2）襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米，宜先,六、急性心衰的治疗,（3）托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿
17、剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类，B级)。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。,六、急性心衰的治疗（3）托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利,六、急性心衰的治疗,（4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:轻度心衰患者小剂量利尿剂即反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不仕。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反
18、应，即出现利尿剂抵抗。此时，可尝试以下方法: 增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。 静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。 2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。 应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确(IIb类，B级)104。 纠正低氧
19、，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。,六、急性心衰的治疗（4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:轻度心衰,六、急性心衰的治疗,3.血管扩张药物（1）应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,六、急性心衰的治疗3.血管扩张药物,六、急性心衰的治疗,（2）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有
20、证据表明血管扩张剂可改善预后。（3）药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。,六、急性心衰的治疗（2）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压,六、急性心衰的治疗,硝酸酯类药物(IIa类，B级):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10g/min，每5-10min递增5-10g/min，最大剂量为200g/min;亦可每10-15 min喷雾1次(400g )，或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。硝酸异
21、山梨酯静脉滴注剂量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。,六、急性心衰的治疗 硝酸酯类药物(IIa类，B级):在不减少,六、急性心衰的治疗,硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0. 3gkg-1min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5gKg-1min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72 h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管扩张剂，以避免反跳现象。,六、急性心衰的治疗 硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰,六、急性心衰的治疗,萘
22、西立肽(重组人BNP)(IIa类，B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC ,PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2g/kg静脉缓慢推注，继以0.01gkg-1min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接
23、静脉滴注。疗程一般3d。,六、急性心衰的治疗萘西立肽(重组人BNP)(IIa类，B级),六、急性心衰的治疗,ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。,六、急性心衰的治疗ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争,六、急性心衰的治疗,正在研究的药物:重组人松弛素-2 ( serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者
24、呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对HF-REF或HF-PEF效果相仿，但对心衰再住院率无影响。,六、急性心衰的治疗正在研究的药物:重组人松弛素-2 ( se,六、急性心衰的治疗,（4）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。,六、急性心衰的治疗（4）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物,六、急性心衰的治疗,4.正性肌力药物（1）应用指征和作用机制:适用于低
25、心排血量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。（2）药物种类和用法:多巴胺(IIa类，C级):小剂量( 5gkg-1min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。,六、急性心衰的治疗4.正性肌力药物,六、急性心衰的治疗,多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20 gkg-1min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有
26、心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。,六、急性心衰的治疗多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增,六、急性心衰的治疗,磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用米力农，首剂25-75g/kg静脉注射( 10 min)，继以0. 375-0. 750g kg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。,六、急性心衰的治疗磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应,六、急性心衰的治疗,左西孟旦 (IIa类，B级):一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的
27、TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12mg/kg静脉注射(10min)，继以0.1gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。,六、急性心衰的治疗左西孟旦 (IIa类，B级):一种钙增敏剂,六、急性心衰的治疗
28、,（3）注意事项:急性心衰患者应用此类药需全面权衡:是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现;血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗;此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕;用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况;血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,六、急性心衰的治疗（3）注意事项
29、:急性心衰患者应用此类药需全,六、急性心衰的治疗,5.血管收缩药物:对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。,六、急性心衰的治疗5.血管收缩药物:,六、急性心衰的治疗,6.抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。7.改善预后的药物:HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，
30、可继续原有的优化药物治疗方案。,六、急性心衰的治疗6.抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议,六、急性心衰的治疗,（四）非药物治疗1.主动脉内球囊反搏(IABP)(I类，B级)2.机械通气(IIa类，B级)3.血液净化治疗(IIa类，B级)4.心室机械辅助装置(IIa类，B级),六、急性心衰的治疗（四）非药物治疗,六、急性心衰的治疗,1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证(I类，B级):AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正;伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症);心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;作为左心
31、室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。,六、急性心衰的治疗1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改,六、急性心衰的治疗,2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。有下列2种方式:无创呼吸机辅助通气(IIa类，B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85 mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气:应
32、用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,六、急性心衰的治疗2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通
33、运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制
34、 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯
35、变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火
36、轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点
37、(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变
38、为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁
39、和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮
40、船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通
41、行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海
42、出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),急性心力衰竭诊断和治疗指南课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,
