急性脑卒中的急救课件.ppt

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1、急性脑卒中的急救,急性脑卒中的急救,脑卒中概述,脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。,脑卒中概述 脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血,脑卒中流行病学,脑卒中是美国第3死因每45秒发生1例脑卒中； 每3分钟有1例脑卒中患者死亡每年有70万患者发病存活者中有30% to 50%致残15% to 30% 丧失大部分生活能力,脑卒中流行病学脑卒中是美国第3死因,中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中,中国,卒中的病因,穿透性的动脉疾病,颈动脉狭窄,房颤,瓣膜疾病,左心室血栓,颅内血管粥样病变,主动脉弓斑块,颈动脉斑块,心源性栓

2、子,卒中的病因穿透性的动脉疾病颈动脉狭窄房颤瓣膜疾病左心室血栓颅,脑卒中的分类,缺血性：短暂性脑缺血； 脑血栓形成； 脑栓塞；出血性：脑溢血； 蛛网膜下腔出血；,脑卒中的分类缺血性：短暂性脑缺血；,缺血 (80%),出血 (20%),缺血 (80%)出血 (20%),脑卒中的鉴别诊断 鉴别点 缺血性卒中 出血性卒中 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血年龄 老年 青壮年 中老年 不定发病 安静休息 不定 活动激动 活动激动缓急 缓（时日） 最急(分秒) 急(分时) 急(分)头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈意识 多无 多无 常有 无或有谵忘体征 明显 明显 常有 常无脑膜刺激 多无 多无 偶有

3、 明显TIA史 多见 无 少见 无 高血压史 有或无 无 常有 无病因 动脉硬化 心瓣膜病 高血压 动脉瘤或AVMCT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区 MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 见AVM或动脉瘤,卒中的症状,突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状突发的意识混乱，说话或对语言的理解困难突发的一侧或双侧视物障碍突发的行走困难，头晕，平衡和协调能力缺失突发的不明原因的严重头痛,卒中的症状突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状,鉴别诊断,Hypoglycemia低血糖症Hypertesive

4、Crisis高血压危象Seizure癫痫发作Subdural Hematoma硬膜下血肿,鉴别诊断Hypoglycemia低血糖症,脑卒中急救四步骤,快速识别脑卒中的症状和体征；立即呼叫紧急医疗服务，采取优先的处理；通知接受医院，尽快转送；到达医院后，紧急的急诊室分流，临床、实验室、影像学评估，准确的诊断和合适的治疗。,脑卒中急救四步骤快速识别脑卒中的症状和体征；,院前,急诊科,急救治疗,住院治疗,院前急诊科急救治疗住院治疗,现场评估,边转送边评估ABCs生命体征心律血糖目击者随行和携带相关病历资料,现场评估边转送边评估,Subdural Hematoma硬膜下血肿鉴别诊断 (低血糖症、高血压

5、危象、癫痫发作、硬膜下血肿)就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位组织纤维蛋白溶酶原激活剂机械和激光导管技术让我们看到更大的希望。NINDS国立神经病及中风研究所的研究证明溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;CT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区过去的症状或先兆/短暂性缺血发作活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血)14 天内做过大手术或严重创伤头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈患者姓名： 最后被发现正常或清醒的时间预防深静脉血栓DVT，尤其是卧床患者考虑使用抗凝药物缺血性：短暂性脑缺血；如有可疑颅内出血征象，立即汇报；持续观察生命体征，SPO2和 神经系统症状，连

6、续2次监测SBP 180或 120mmHg，DBP 105或 70mmHg，应引起注意 ；血压需经治疗后方可控制在上述范围者脑栓塞；脑卒中的危险因素及其干预管理确诊为缺血性脑卒,院前卒中审核量表,Subdural Hematoma硬膜下血肿院前卒中审核量,院前卒中审核量表1.患者姓名： 2.信息 病史来源： 患者家属 其他3.最后被发现正常或清醒的时间,院前卒中审核量表,急性脑卒中的急救课件,一侧脸下垂,一侧脸下垂,平举的一侧上肢下垂,平举的一侧上肢下垂,全部是,通知接受医院,全部是通知接受医院,可疑脑卒中患者院前处理指引：,推荐： ABCs心电监护建立静脉通路吸氧（如SPO292%)评估有无

7、低血糖；禁食通知接受医院急诊科就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位,可疑脑卒中患者院前处理指引：推荐：,可疑脑卒中患者院前处理指引：,不推荐:葡萄糖非低血糖患者应用 过度降血压 过多静脉输入液体,可疑脑卒中患者院前处理指引：不推荐:葡萄糖非低血糖患,急性脑卒中的急救课件,急诊治疗的目标,接到院前通知，做好相应准备急诊科快速评估 脑卒中发作时间 3 hr.Door-to-CT scan （入科到CT检查） 25 minsCT-to-Radiologist Reading （CT出结果） 20 minsIV TPA administration 15 mins(Door-to-needle入科

8、至用药时间 60 mins.),急诊治疗的目标接到院前通知，做好相应准备,Time is Brain,F: FACE 突发一侧脸部下垂A: ARM 突发一侧肢体麻木、动作笨拙、 无力S: SPEECH 突发说话困难或语言理解障碍：口齿模糊T: TIME 立即呼救，入院治疗,Time is BrainF: FACE 突发一侧脸部下,急救处理: 重要器官的保护,ABC,Airway - 保障?Breathing 氧浓度, 充血性心力衰竭? Circulation 血压过高或过低 房颤?,急救处理: 重要器官的保护AAirway - 保障?,急救处理: 病史收集,症状发作或后发现正常的时间相关时间

9、(呼救, 工作, 驾驶，看电视)从目击者处得到证实过去的症状或先兆/短暂性缺血发作鉴别诊断 (低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜下血肿),急救处理: 病史收集症状发作或后发现正常的时间,急救处理: 一般处理,吸氧心电监护和12导联心电图抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）联系CT检查，必要时X光检查联系神经科医生会诊NIHSS评估告知患者及家属谈话联系病房，安全转送,急救处理: 一般处理吸氧,急性脑卒中的急救课件,“Time is Brain”,卒中的治疗是一个补救程序大脑损伤的程度取决于:局部脑血流量缺血持续的时间实验证据证明神经组织在缺血的首4 - 6 小时内通过再灌注得到的恢复是有显

10、著价值的。,“Time is Brain”卒中的治疗是一个补救程序,卒中是可治之症,发病3h内IV tPA（ Tissue Plasminogen Activator组织纤维蛋白溶酶原激活剂）是受到认可的 (NINDS)发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的 (PROACT II) 动静脉联合治疗效果优于IV t-PA (Interventional Management of Stroke -IMS)机械和激光导管技术让我们看到更大的希望。 (Angio-Jet),卒中是可治之症发病3h内IV tPA（ Tissue Pla,组织纤维蛋白溶酶原激活剂,组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的物

11、质，重组的TPA将纤维蛋白溶解酶原转换成纤溶酶，后者依次将纤维蛋白分解为纤维蛋白原，从而溶解血栓。,组织纤维蛋白溶酶原激活剂组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的,静脉TPA溶栓的优点,NINDS国立神经病及中风研究所的研究证明 接受tPA治疗的患者相比于使用安慰剂治疗的患者，其6个月和1年最小或无残疾率高出30%,静脉TPA溶栓的优点NINDS国立神经病及中风研究所的研究证,卒中治疗：溶栓时代,卒中治疗：,是否考虑溶栓,发作时间 6 hrsCT 检查无出血凝血功能正常 (INR 1.5), 保持BP 220/120 阿司匹林325mg 嚼服 预防深静脉血栓-肝素 5000 SQ BID,否,是

12、, 保持 BP 185/110 3 hrs-IV tPA 3-6 hrs-Intra-arterial t-PA,是否考虑溶栓发作时间 6 hrs 保持BP 220/,脑卒中的危险因素及其干预管理-肝素 5000 SQ BID头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈早期健康干预，防止脑卒中复发年龄 老年 青壮年 中老年 不定Subdural Hematoma硬膜下血肿三个月内做过颅内手术、头部创伤、发生过中风(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是) 患者PTT 升高，48小时内接受肝素治疗预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）脑血栓形成；头部 CT检查显示颅内出血就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位患者

13、如可疑合并肺炎或尿路感染，应予积极治疗；血压需经治疗后方可控制在上述范围者患者如可疑合并肺炎或尿路感染，应予积极治疗；发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的 (PROACT II)突发的不明原因的严重头痛脑卒中开始发作时被目击有癫痫发作5-15 mg/hr continuous IV每21秒有一人死于卒中(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否),急性缺血性卒中的血压管理,非溶栓治疗,溶栓治疗,BP 220/120 MAP130时拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont.

14、 IV尼卡地平2.5-15 mg/hr continuous IVDBP 140时硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont. IV尼卡地平 2.5-15 mg/hr continuous IV,BP 185/110长效硝酸甘油1-2 inches 拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs (留意血管性水肿),脑卒中的危险因素及其干预管理急性缺血性卒中的血压管理非溶栓治,tPA使用剂量,0.9mg/kg ，最大剂量不超过90mg；剂量的10%静脉注射，时间超过1分钟；余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。r-tPA剂

15、量表,tPA使用剂量0.9mg/kg ，最大剂量不超过90mg；,治疗的时间要求,发病3h内IV tPA发病6h内动脉内治疗,治疗的时间要求发病3h内IV tPA,t-PA溶栓前的准备,t-PA溶栓前的准备,溶栓治疗检查表:,选择标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是) 是年龄18岁确诊为缺血性脑卒脑卒中发作时间180 minutes,溶栓治疗检查表: 选择标准,溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度; 患者家属 其他就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位Subdural Hematoma硬膜下血肿任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；CT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔

16、高密度区余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。已知有出血倾向，但不限于以下几点Door-to-CT scan （入科到CT检查） 25 mins 患者家属 其他组织纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;CT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区Seizure癫痫发作-肝素 5000 SQ BID接到院前通知，做好相应准备-肝素 5000 SQ BID缓急 缓（时日） 最急(分秒) 急(分时) 急(分)溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;凝血功能正常 (INR 1.脑血栓形成；,溶栓治疗检查表:,淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否) 否头部 CT检查

17、显示颅内出血仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复尽管CT检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血)已知有出血倾向，但不限于以下几点 血小板计数100 000 mm3 患者PTT 升高，48小时内接受肝素治疗患者PTT 升高，近期内使用抗凝药物（如：华法林）,溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;溶栓治疗检查表:淘汰,溶栓治疗检查表:,淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否) 否 三个月内做过颅内手术、头部创伤、发生过中风 14 天内做过大手术或严重创伤 7天内做过腰椎穿刺 近期做过无法压迫止血部位的动脉穿刺 颅内出血史，动静脉畸形或动脉瘤脑卒中

18、开始发作时被目击有癫痫发作近期发生过急性心肌梗死SBP 185 mm Hg/DBP 110 mm Hg; （监测数次后确定）血压需经治疗后方可控制在上述范围者,溶栓治疗检查表:淘汰标准,tPA溶栓并发症,最危险的并发症是颅内出血：最早表现为：剧烈头痛和呕吐,tPA溶栓并发症最危险的并发症是颅内出血：,并发症护理,任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；任何出血征象；立即汇报；如有可疑颅内出血征象，立即汇报；首24小时卧床休息；避免中心静脉穿刺、动脉穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非类固醇消炎药；,并发症护理任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；,tPA溶栓护理,

19、溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;吸氧（维持SPO295%）；持续心电监护，及早发现心脏并发症；持续观察生命体征，SPO2和 神经系统症状，连续2次监测SBP 180或 120mmHg，DBP 105或 70mmHg，应引起注意 ；记录出入量，保证足够液体摄入，必要时通过静脉输入液体。,tPA溶栓护理溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;,血管内介入治疗,MERCI 血栓取出器 (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)螺旋形软塞设备FDA 批准治疗缺血性脑卒中的机械装置,血管内介入治疗MERCI 血栓取出器 (Mechanica

20、l,脑卒中护理,每4小时监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS)，直至患者出院；经鼻吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；心电监护；预防深静脉血栓DVT，尤其是卧床患者考虑使用抗凝药物,脑卒中护理每4小时监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS,脑卒中护理,预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）维持合适的、稳定的血糖浓度；记录液体出入量I&O预防压疮被动活动患者肢体，防止肢体挛缩，促进患者早日活动,脑卒中护理预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）,脑卒中护理,疼痛管理：头痛时可给予对乙酰氨基酚，SAH可给予阿片类止痛药, 恶心呕吐患者可给予止吐剂；早期活动可促进康复，预防并发症；对患者进行评估，

21、制定出院计划；,脑卒中护理疼痛管理：头痛时可给予对乙酰氨基酚，SAH可给予阿,脑卒中护理,护理目标: 防止跌倒，24-48小时内开始活动患者开始饮食前应进行吞咽功能的评估；患者如可疑合并肺炎或尿路感染，应予积极治疗；早期健康干预，防止脑卒中复发,脑卒中护理护理目标: 防止跌倒，24-48小时内开始活动,脑卒中的危险因素及其干预管理,脑卒中的危险因素分为可干预和不可干预两种。年龄、性别、种族、家族遗传属不可干预的危险因素。,脑卒中的危险因素及其干预管理 脑卒中的危险因素分为可干预和不,脑卒中的危险因素及其干预管理,高血压糖尿病 血脂异常颈动脉狭窄肥胖缺乏体育运动代谢综合征,心脏病吸烟 饮酒 饮食不合理 情志调护 其他可能危险因素,脑卒中的危险因素及其干预管理高血压心脏病,脑卒中患者健康教育,戒烟健康饮食控制胆固醇加强体育运动降低血压限制饮酒，禁服违禁药品维持正常的血糖遵医嘱服用抗血小板药物,脑卒中患者健康教育戒烟,