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1、急性脑卒中的规范化诊疗,急性脑卒中的规范化诊疗,目录,脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病定义,目录,脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病定义,概念,脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；,概念脑血管疾病(cerebrovascular diseas,目录,脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病定义,2022/12/15,6,卒中
2、的分类,2022/9/198卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动,2022/12/15,7,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/199卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动,2022/12/15,8,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其
3、他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1910卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支,2022/12/15,9,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1911卒中的分类卒
4、中缺血性卒中原发性出血穿支,2022/12/15,10,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1912卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支,2022/12/15,11,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状
5、态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1913卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支,2022/12/15,12,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1914卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支,2022
6、/12/15,13,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2022/9/1915卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支,目录,脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病的概况,急性卒中流程,Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EM
7、S体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。,急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:,急性卒中的识别,卒中常见5个主要警告信号：1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双3）言语表达困难或理解困难4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变。,急性卒中的识别卒中常见5个主要警告信号：,20
8、22/12/15,17,急性卒中的识别量表,辛辛那提院前卒中评分 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）,对意识丧失患者(Glasgow Coma Scale 6) ，不适用,2022/9/1919急性卒中的识别量表辛辛那提院前卒中评分,辛辛那提院前卒中评分,口角歪斜：令病人示齿或微笑，观口角是否对称；上肢无力：闭眼平举双上肢10秒，观察两上肢有无下落；言语异常：令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”评估患者的发音是否含糊；,以上体征任何一个异常强烈提示卒中！,辛辛那提院前卒中评分 口角歪斜：令病人示齿或微笑，观口角是否,洛杉矶院前中风筛检表LAPSS,LAPSS用于确定急性卒中，并排除卒中类似症状（癫痫发
9、作、低血糖或高血糖等）有3个测试项目以确定单侧面肌、上肢和（或）手无力。经过培训，LAPSS敏感度达92%。,洛杉矶院前中风筛检表LAPSS LAPSS用于确定急性卒中，,2022/12/15,20,北京脑血管病抢救中心,2022/9/1922北京脑血管病抢救中心卒中120/EMS,目录,脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病的概况,卒中病人的资料获取,询问病史 确定发病时间及危险因素查体：提供定位信息；化验检查：血常规、凝血功能，肾功能电解质，血糖；头颅CT或头颅MRI+DWI；心电图检查确定是否具有溶栓指证！,卒中病人的资料获取询问病史 确定发病
10、时间及危险因素,2022/12/15,23,急诊处理,气道和通气：插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。心脏监测：必要时,2022/9/1925 急诊处理气道和通气：,2022/12/15,24,急诊处理,当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素,2022/9/1926急诊处理当血糖为200mg/dl或更高,2022/12/15,25,急诊处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需立即治疗的
11、适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。,2022/9/1927急诊处理缺血或出血性卒中发生后血压升高,2022/12/15,26,急诊处理,维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负
12、平衡（约300-500ml/天）。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,2022/9/1928急诊处理维持液体及电解质的平衡，以防血,目录,脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗,目录脑血管病的概况,急性脑卒中的院内治疗,危险因素的评估影像学评估血管评估脑卒中的治疗,急性脑卒中的院内治疗危险因素的评估,脑卒中的危险因素的评估,不可干预的危险因素,年龄性别种族遗传因素,可干预的危险因素,高血压病糖尿病高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症,脑卒中的危险因素的评估不可干预的危险因素年龄可干预的危险因素,结构影像学评估,头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair,对于出
13、血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！,结构影像学评估头颅CT 对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别,CT早期征象,岛带征消失 灰白质界线不清 脑沟变浅 动脉高密度征,CT早期征象岛带征消失,32,壳核出血,丘脑出血破入脑室,34壳核出血丘脑出血破入脑室,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,头颅MRI+DWI,DWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外水肿；以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等；,头颅MRI+DWIDWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗,MCA区域梗塞,MCA区域梗塞,2022/12/15
14、,36,“Embolic Pattern” on DWI,2022/9/1938“Embolic Pattern” o,桥脑梗塞,桥脑梗塞,头颅MRI分水岭脑梗塞,头颅MRI分水岭脑梗塞,脑血管的评估,经颅多普勒TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影-DSA,脑血管的评估经颅多普勒TCD,经颅多普勒超声（TCD）,局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测,经颅多普勒超声（TCD）局部血流速度增快，颅内段140cm,颈动脉超声,鉴别有无斑块及斑块性质确
15、定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变,颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质,头颅MRA血管成像,速度快，无创伤 全方位成像 有夸大效应,头颅MRA血管成像,头颅MRA显示血管狭窄,头颅MRA显示血管狭窄,头颅CTA,右侧侧大脑中动脉狭窄,头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄,2022/12/15,45,CTA能反映血管与骨的关系,2022/9/1947CTA能反映血管与骨的关系,头颅CTA显示基底动脉动脉瘤,头颅CTA显示基底动脉动脉瘤,脑血管造影（DSA）,DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影,脑血管造影（DSA）DSA：金标准，真实成像，显示
16、血流全过程,2022/12/15,48,DSA,MCA狭窄,ICA狭窄,2022/9/1950DSAMCA狭窄ICA狭窄,各型卒中的诊疗要点,脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病,各型卒中的诊疗要点脑出血,脑出血的诊断要点,中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病；迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等；CT检查可以明确诊断。,脑出血的诊断要点 中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发,内科治疗,一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒,内科
17、治疗一般处理：安静、护理、营养、防治合并症,内科治疗,抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂：6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；脑保护治疗改善营养代谢及血液循环,内科治疗抗脑水肿，降低颅内压,外科治疗的适应症,观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm,外科治疗的适应症观察治疗，同时做好手术准备,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血,不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直,蛛网膜下腔出血的诊断要点,高度提示SAH：
18、 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征,临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示SAH：临床确诊SAH,2022/12/15,56,蛛网膜下腔出血（SAH ）,神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病48h，或怀疑动脉瘤、AVM。 Hunt & Hess分级、级患者如发生脑积水需急诊脑室引流。 、级患者，如有脑内血肿，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。,2022/9/1958蛛网膜下腔出血（SAH ）神
19、外手术治疗,蛛网膜下腔出血（SAH）,神内治疗 Hunt and Hess Scale III级，或发病48h。处理原则1.安静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症,蛛网膜下腔出血（SAH）神内治疗,58,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,60短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局
20、,59,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变,61脑 梗 死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑,60,诊断,常规诊断： 临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：牛津郡社区卒中（OCSP）分型,62诊断常规诊断：,61,脑梗死的治疗方案,分型治疗 临床分型：OCSP分期治疗 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,脑梗死的个体化治疗,63脑梗死的治疗方案分型治疗脑梗死的个体
21、化治疗,62,OCSP分型及治疗原则,LACI腔隙性梗塞,TACI完全前循环梗死,PACI部分前循环梗死,POCI后循环梗塞,64OCSP分型及治疗原则LACITACIPACIPOCI,63,OCSP分型（1）：TACI,抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,65OCSP分型（1）：TACI抗脑水肿降颅压,64,OCSP分型(2)：PACI,时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。,66OCSP分型(2)：PACI时窗内的积极溶栓,65,分型(3)：POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证
22、可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,67分型(3)：POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适,66,OCSP分型(4)：LACI,缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压,68OCSP分型(4)：LACI缓和改善脑血循环,脑梗塞的分期治疗,急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）,脑梗塞的分期治疗急性期（12周）,急性期的治疗,一般治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂的使用指证），维持水电解质平衡；抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗/降纤治疗；防治并发症治疗神经保护治疗 控制脑梗死的危险因素如血压，血糖，血脂；,急性期的治疗一般治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂的使用指证）,恢复期的治疗,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施注意适当选用中药、针灸等；进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期的治疗继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施,后遗症期的治疗,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期的治疗基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及,谢谢！,谢谢！,感谢聆听,感谢聆听,
