常见心血管病例解析总结课件.ppt

《常见心血管病例解析总结课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见心血管病例解析总结课件.ppt（101页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、常见心血管病例解析,常见心血管病例解析,病例,1,43,岁,男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就诊。,基本信息,中年男性,胸痛,两周,病例1 43岁 男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就,一、基本信息分析,胸痛的常见病因,?,心脏：心绞痛、心肌梗死,?,心包疾病：心包炎、心肌心包炎,?,大血管：主动脉夹层,?,肺血管：急性肺栓塞,?,肺：肺炎,?,胸膜：胸膜炎、气胸,?,食管：胃食管返流性疾病,?,胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹,?,骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤,?,纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,一、基本信息分析 胸痛的常见病因 ?心脏：心绞痛、心肌梗死,一、基本信

2、息分析,考虑年龄因素,中年男性,?,心脏：心绞痛、心肌梗死,?,心包疾病：心包炎、心肌心包炎,?,大血管：主动脉夹层,?,肺血管：急性肺栓塞,?,肺：肺炎,?,胸膜：胸膜炎、气胸,?,食管：胃食管返流性疾病,?,胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹,?,骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤,?,纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,一、基本信息分析 考虑年龄因素中年男性 ?心脏：心绞痛、,一、基本信息分析,考虑发病时间,两周,?,心脏：心绞痛、心肌梗死,?,心包疾病：心包炎、心肌心包炎,?,大血管：主动脉夹层,?,肺血管：急性肺栓塞,?,肺：肺炎,?,胸膜：胸膜炎、气胸,?,食管：胃食管返流性疾病,?,

3、胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹,?,骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤,?,纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,一、基本信息分析 考虑发病时间两周 ?心脏：心绞痛、,二、采集病史,?,胸痛的部位？,位于胸骨后,?,分析：位于胸骨后的疼痛主可见于：,?,心脏：心绞痛、心肌梗死,?,心包炎、心肌心包炎,?,大血管：主动脉夹层,?,肺血管：急性肺栓塞,?,肺：肺炎,?,胸膜：胸膜炎,?,食管：胃食管返流性疾病,?,胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹,?,骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎,?,纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,二、采集病史 ?胸痛的部位？ 位于胸骨后 ?分析：位于胸,二、采集病史,疼痛是持续

4、的还是间断的（或发作性的）？,疼痛不是持续的，是发作性的；,每次持续时间有多久？,每次,3,5,分钟；,分析：,?,排除各种持续存在的病因,(,炎症、组织坏死及肿瘤）,?,保留血管痉挛或平滑肌痉挛,提示：,?,脏器缺血？,心绞痛,?,胃食管疾病？,二、采集病史 疼痛是持续的还是间断的（或发作性的）？ 疼痛不,二、采集病史,什么情况下发作（或发作的诱因）？,快步走,5,分钟左右或连续上,4,楼的情况下发作；,分析：,?,体力负荷加重诱发的症状：,?,心、肺功能下降,-,气短,?,心肌缺血,-,疼痛,提示：,?,心绞痛可能性大,二、采集病史 什么情况下发作（或发作的诱因）？ 快步走5分钟,二、采集

5、病史,胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？,向左肩、左臂内侧放散以及伴发蹩、严重时出汗，,分析：,?,心肌缺血时可有放散性痛,-,发作性,?,主动脉夹层疼也有放散,-,持续性,提示：,?,缺血性胸痛,二、采集病史 胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？ 向左肩,二、采集病史,如何才能缓解？是否用过什么药？,停止活动，休息几分钟就好了。没有用药治疗过。,分析：,?,排除：食管病变、肺栓塞、主动脉夹层、纵隔病变,?,鉴别：心绞痛与心肌梗死,?,鉴别点,发作诱因、持续时间、缓解方式：,?,除外心肌梗死,问题,?,稳定型？,?,不稳定型？,二、采集病史 如何才能缓解？是否用过什么药？ 停止活动，休息

6、,二、采集病史,以往有过类似发作吗？,没有类似症状，也未治疗过。,分析：,?,稳定型？,?,不稳定型？,结论：,?,为初发劳力型心绞痛,二、采集病史 以往有过类似发作吗？ 没有类似症状，也未治疗过,二、采集病史,了解有无冠心病的危险因素？,无高血压病史,有糖尿病两年,吸烟史,20,年,父死于脑出血,分析：,?,是冠心病的高危人群，是指导病人治疗的重要信息。,二、采集病史 了解有无冠心病的危险因素？ 无高血压病史 有糖,三、体格检查的重点,?,查体应特别注意哪些体征,?,心脏听诊,-,排除其他引起心绞痛的疾病,?,血压；心率、节律、心音、心包摩擦音,?,有无贫血,?,信息：,?,血压,138/8

7、2mmHg,；,?,心脏听诊心尖部轻收缩期吹风样杂音,?,分析：,三、体格检查的重点 ?查体应特别注意哪些体征 ?心脏听诊,四、,辅助检查,四、 辅助检查,五、初步诊断,?,不稳定型心绞痛,?,诊断依据：,?,有典型心绞痛症状；,?,体检除外心脏瓣膜病及肥厚性心肌病；,?,病人心绞痛发作时持续时间数分钟，休息可缓解；基,本可排除心肌梗塞；,?,初次发病，发病时间短于,2,个月，体力负荷增加诱发。,五、初步诊断 ?不稳定型心绞痛 ?诊断依据： ?有典型心,六、处理,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体

8、阻滞剂；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、处理 ?抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治疗（,附：心绞痛分类,?,心绞痛分型：,?,稳定型心绞痛：,?,指发病时间大于,2,个月、诱发心绞痛的体力负荷比较恒定的,劳力性心绞痛。,?,不稳定型心绞痛则包括,?,初发劳力型心绞痛,?,恶化劳力型心绞痛,?,静息型心绞痛,?,梗死后心绞痛,?,变异型心绞痛,附：心绞痛分类 ?心绞痛分型： ?稳定型心绞痛： ?指发病时,附,:,稳定型心绞痛的机制,稳定型心绞痛,主要是因为狭窄的血管使冠状动脉血流储备不足，机制机制一,般体力活动时尚可满足心肌的血供需

9、求，但当体力活动增加、,心脏氧需求量也相应增加时便出现供氧与需氧的失衡，病人出,现心绞痛。,附: 稳定型心绞痛的机制 稳定型心绞痛 主要是因,稳定型心绞痛发病机制,心肌供氧,心肌耗氧,冠脉狭窄,冠脉痉挛,贫血,休克等等,劳累,激动,心率增快,感染等等,稳定型心绞痛发病机制 心肌供氧 心肌耗氧 冠脉狭窄 冠脉痉,不稳定型心绞痛的机制,?,急性血栓形成,不稳定型心绞痛的机制 ?急性血栓形成,动脉内膜的不稳定斑块破裂与出,动脉内膜的不稳定斑块破裂与出,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞

10、剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治,六、治疗解析,?,抗凝剂,-,肝素的作用机制,加速分解,凝血酶,肝素,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,六、治疗解析 ?抗凝剂-肝素的作用机制 加速分解,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?

11、抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治,六、治疗解析,?,抗血小板聚集治疗的机制,阿司匹林,抑制环氧化酶、,减少,TXA,2,合成,抑制血小板的,黏附、聚集、释放,特异抑制,ADP,活化血小板,GPIIb/IIIa,赛氯匹定,血小板纤维蛋,白原受体拮抗剂,六、治疗解析 ?抗血小板聚集治疗的机制,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?抗凝治疗（使用肝素）

12、； ?强化抗血小板聚集治,六、治疗解析,?,硝酸酯药物,?,机制,?,扩张体循环动、静脉，减轻心脏前后负荷,?,扩张冠状动脉,?,增加侧枝循环,?,制剂,?,耐药性及副作用,六、治疗解析 ?硝酸酯药物 ?机制 ?扩张体循环动、静脉，减,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治,六、治疗解析,?,-,受体阻滞剂,?,机

13、制：,?,抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，,?,降低心肌耗氧量。,?,剂型,?,非选择性,受体阻滞剂,?,选择性,1,受体阻滞剂,?,副作用及禁忌证,?,撤药综合征,六、治疗解析 ?-受体阻滞剂 ?机制： ?抑制或降低心肌对,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治,六、治疗解析,降脂治疗,皮细胞释放一,急

14、性期促使内,氧化氮，扩张,血管,远期稳定斑块,抗炎作用,?,六、治疗解析 降脂治疗 皮细胞释放一急性期促使内氧化氮,六、治疗解析,?,抗凝治疗（使用肝素）；,?,强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及,/,或氯吡格雷）；,?,静脉使用硝酸酯类药物；,?,口服,-,受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；,?,降脂治疗；,?,介入治疗或手术治疗。,?,尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析 ?抗凝治疗（使用肝素）； ?强化抗血小板聚集治,不稳定型心绞痛临床危险度分层,组别,低危,险组,中危,险组,高危,险组,心绞痛类型,初发或恶化劳力型心绞痛，,无静息时发作,1,个月内出现的静息心绞痛，,但,4

15、8h,内未再发作者（多数由劳力型,心绞痛进展而来）,梗塞后心绞痛,48h,内反复发作静息心绞痛,梗塞后心绞痛,ST,段低,1mm,，,持续时间,20,分,常呈,阳性,发作时心电图,ST,段低,1mm,持续时间,20,分,ST,段低,1mm,，,持续时间,20,分,肌钙,蛋白,阴性,阴性,或,弱阳,不稳定型心绞痛临床危险度分层 组别 低危 险组 中危,不稳定型心绞痛类型,-,变异型心绞痛,?,其发病机制是冠状动脉的痉挛、导致短暂心肌缺血，而冠,状动脉本身病变轻微,?,变异型心绞痛往往不由体力负荷增加诱发,?,发病时心电图出现,ST,段抬高；但持续时间短，用硝酸甘油,可缓解,?,变异型心绞痛的主要

16、治疗手段是使用钙离子拮抗剂,不稳定型心绞痛类型- 变异型心绞痛 ?其发病机制是冠状动,病例,1,总结,及时诊断，及时到专科医院治疗,病例1总结 及时诊断，及时到专科医院治疗,病例,2,62,岁,女性，突发喘憋、不能平卧,2,小时，家属急送社区中,心医院。既往高血压病,10,余年。,病例2 62岁 女性，突发喘憋、不能平卧2小时，家属急送社区,一、基本信息分析,?,突然出现的喘憋、呼吸困难常见原因,?,有呼吸系统急症：,?,哮喘,?,气道阻塞,?,气胸,?,心血管系统急症,?,急性左心衰竭,?,老年女性、有高血压病,一、基本信息分析 ?突然出现的喘憋、呼吸困难常见原因 ?有,一、基本信息分析,?

17、,左心衰竭的原因,?,心肌的病变,-,急性心肌梗死？,?,后负荷增加,-,高血压心脏病？,?,前负荷增加,-,瓣膜病？,?,舒张功能受限,-,严重心律失常？,通过问诊、体检进行鉴别,一、基本信息分析 ?左心衰竭的原因 ?心肌的病变-急,二、采集病史,问：高血压有多少年了，最高血压是多少？,答：高血压病,15,年，最高,180/110mmHg,。,分析：,病史中最高血压,180/110mmHg,，,属高血压,3,级,二、采集病史 问：高血压有多少年了，最高血压是多少？ 答：高,二、采集病史,问：是否治疗了？平时控制的如何？,答：平时根据自觉症状间断服降压片治疗，不经常测量血压。,分析：,平时血压

18、控制不佳，极有可能造成对心脑肾器官的损害。,二、采集病史 问：是否治疗了？平时控制的如何？ 答：平时根据,二、采集病史,问：平时活动后有无胸闷、气短？,答：过去活动没问题。但近一年上过街天桥时感到气不够用，需,要停下来休息一下才能继续走。,分析：,?,心功能下降,?,注意鉴别：,?,合并心绞痛,?,老年人肺功能下降,二、采集病史 问：平时活动后有无胸闷、气短？ 答：过去活动没,二、采集病史,问：既往有没有这样的喘憋发作？,答：没有类似的发作。,分析：,病人是首次发作；应该特别寻找一下发作的诱因；,?,血压突然升高,?,合并快速心律失常,?,急性心肌梗死,?,肺部感染等,二、采集病史 问：既往有

19、没有这样的喘憋发作？ 答：没有类似的,二、采集病史,问：此次发作前有何不适？,答：近一周来感心悸。,分析：,提示病人可能出现心律失常，应在体检中进一步证实，心电图,检查也是非常必要的。,二、采集病史 问：此次发作前有何不适？ 答：近一周来感心悸,二、采集病史,病史小结：,?,老年女性,?,高血压,3,级,?,平时控制不佳,?,近一年可疑有慢性左心功能不全,?,此次心悸一周，出现喘蹩,二、采集病史 病史小结： ?老年女性 ? 高血压3级 ?,二、采集病史,进一步排除其他心脏病,冠心病、瓣膜病,问：气短时有无心前区的不适（压迫感、闷痛）？,答：没有。,分析：,尚不能肯定，需进一步排除。,二、采集病

20、史 进一步排除其他心脏病冠心病、瓣膜病 问：气,二、采集病史,排除呼吸系统疾病,问：有无慢性咳喘史，近日有无发热、咳嗽？,答：没有。,分析：,初步排除慢性呼吸系统疾病，但还应在体检中进一步证实。,二、采集病史 排除呼吸系统疾病 问：有无慢性咳喘史，近日有无,三、体格检查,重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排除呼吸系统疾病。,重点,1,首先是病人的一般状况,:,三、体格检查 重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排,三、体格检查的重点,?,意识：,?,体位：,?,呼吸：,?,紫绀、大汗：,病人神清,半卧位,22,次,/,分,口唇轻度发绀、无汗,?,四肢是否温暖：,分析：,肢暖,病人虽

21、属有呼吸困难，但末梢循环尚好；,三、体格检查的重点 ?意识： ?体位： ?呼吸,三、体格检查的重点,重点,2,测量血压,结果：血压,130/90mmHg,。,分析：,1.,血压基本在正常范围，无明显升高可以排除左心后负荷突然,加重导致的急性肺水肿；,2.,血压不低说明病人血流动力学处于稳定状态。,三、体格检查的重点 重点2 测量血压 结果：血压130/90,三、体格检查的重点,重点,3,心脏检查,-,心脏叩诊及听诊,?,心脏轻度向左下扩大；,?,心率,140,次,/,分；,?,心律绝对不齐；第一心音,强弱不等；,?,A,2,P,2,均亢进未闻及附加音；,?,无杂音及心包摩擦音。,三、体格检查的

22、重点 重点3 心脏检查-心脏叩诊及听诊 ?,三、体格检查的重点,?,心脏轻度向左下扩大：,?,心率,140,次,/,分,心律绝对不,齐、第一心音强弱不等：,?,A,2,亢进：,?,P,2,亢进：,?,未闻及附加音：,?,无杂音及心包摩擦音：,分析,左室大,心房颤动,主动脉高压及主动脉瓣硬化,肺动脉高压的表现,无奔马律,排除瓣膜病,三、体格检查的重点 ?心脏轻度向左下扩大： ?心率140次/,三、体格检查的重点,重点,4,肺部检查,结果：双肺呼吸音对称，双肺底有中等量湿啰音。,分析：,?,排除气胸,?,是肺水肿的体征,?,无哮鸣音进一步排除了哮喘,三、体格检查的重点 重点4 肺部检查 结果：双肺

23、呼吸音对称，,三、体格检查的重点,重点,5,腹部、下肢,结果：肝脏不大、下肢不肿。,分析：,排除左心衰竭合并的全心衰竭,三、体格检查的重点 重点5 腹部、下肢 结果：肝脏不大、下肢,四,、,辅助检查,?,证实心律失常、排除心肌梗死：,心电图,四 、 辅助检查 ?证实心律失常、排除心肌梗死： 心电图,五、诊断,?,病情分析：,?,主要问题：急性左心功能不全,肺水肿,?,病因：高血压、高血压心脏病,?,诱因：心房颤动,五、诊断 ?病情分析： ?主要问题：急性左心功能不全肺水,五、诊断,完整诊断,?,高血压病,3,级（极高危组）,?,左室大,?,急性心功能不全,?,心律失常：心房颤动,五、诊断 完整

24、诊断 ?高血压病3级（极高危组） ?左室大 ?,六、处理,?,原则：,?,处理急性左心衰竭？,?,分析：,?,目前的主要症状,?,处理心房颤动？,?,新发生的问题,?,转复心律？,?,控制心室率？,分析：,治疗急性肺水肿，同时控制房颤的心室率。,六、处理 ?原则： ?处理急性左心衰竭？ ?分析： ?目前的,六、处理,?,急性肺水肿的处理,?,吸氧：提高血氧浓度,?,取坐位：减少回心血量、减轻心脏前负荷,?,静脉注射西地兰：迅速控制心室率,?,酌情给氨茶碱解除血管痉挛,?,速尿减轻心脏前负荷,?,使用血管扩张剂，可选硝酸酯药物减轻心脏前负荷、,或,1,阻滞剂减轻心脏后负荷；,?,必要时可用吗啡镇

25、静。,六、处理 ?急性肺水肿的处理 ?吸氧：提高血氧浓度 ?取坐位,六、处理,房颤的处理原则,?,房颤的分类,?,阵发性房颤：能自行转复者,?,持续性房颤：需药物或电复律干预才能转复,?,永久性房颤：经药物或电复律仍不能转复者,?,六、处理 房颤的处理原则 ?房颤的分类 ?阵发性房颤：能自,六、处理,?,对初发房颤：,?,应全面检查以明确病因,?,急诊处理以控制心室率为主,?,房颤心室率不快者，可不用药物治疗。,六、处理 ?对初发房颤： ?应全面检查以明确病因 ?急诊处理,六、处理,?,持续房颤：,?,有适应证者且无禁忌证的房颤患者应给与一次药物,或电转复心律的机会，,?,复律后可选用,?,-

26、,受体阻滞剂或氨碘酮维持。,六、处理 ?持续房颤： ?有适应证者且无禁忌证的房颤患者应给,六、处理,?,永久性房颤,?,应以控制心室率为主,?,同时长期口服抗凝剂或小剂量阿斯匹林治疗,六、处理 ?永久性房颤 ?应以控制心室率为主 ?同时长期口,附：房颤处理时的注意事项,?,对窦房结功能低下合并房颤者,?,应安置起搏器后再行复律；,?,预激综合征合并房颤时,?,禁用洋地黄、,?,-,受体阻滞剂、钙拮抗剂等抑制房室,交界区的药物,?,可选用普罗帕酮、氨碘酮静脉注射复律或电复律,附：房颤处理时的注意事项 ?对窦房结功能低下合并房颤者 ?,附：急性肺水肿处理时的注意事项,?,是否急性肺水肿时均可以使用

27、洋地黄制剂,?,单纯二尖瓣狭窄病人出现肺水肿,?,主动脉瓣狭窄病人出现左心功能不全、急性肺水肿时,?,肥厚型梗阻性心肌病,禁用或慎用！,附：急性肺水肿处理时的注意事项 ?是否急性肺水肿时均可以使用,病例,2,总结,病例2总结,病例,3,?,68,岁,男性，患高血压病近,20,年，最高,180/100mmHg,，近,10,年坚持服药治疗。,?,一个星期以来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑。今,日自测血压时发现心率过缓，来社区门诊。,病例3 ?68岁 男性，患高血压病近20年，最高180/10,一、基本信息分析,?,68,岁,男性，患高血压病近,20,年，最高,180/100mmHg,，近,10,

28、年坚持服药治疗”,。,?,分析：,?,提示病人高血压病诊断明确；,?,病史较长，程度较重，属高血压,3,级；,?,近,10,年虽经治疗，但效果不详，有可能出现高血压的,各种并发症；,一、基本信息分析 ? 68岁 男性，患高血压病近20年，最,一、基本信息分析,?,一个星期来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑,?,分析：,?,血压控制不佳：过高或过低；,?,出现了高血压合并症：脑血管疾病；,?,高血压合并心力衰竭或心律失常导致心输出量下降、,脑供血不足等；,一、基本信息分析 ? 一个星期来感头晕、乏力，昨日上楼时眼,一、基本信息分析,?,“,今日自测血压时发现心率过缓”，,分析,：,?,头晕与心动

29、过缓有关,?,常见心动过缓的心律失常类型包括：,?,窦性心动过缓,?,房室传导阻滞,需心电图检查证实,?,?,一、基本信息分析 ? “今日自测血压时发现心率过缓”， 分,一、基本信息分析,?,分析,：,?,常见心动过缓的病因有：,?,器质性心脏病,?,非心脏疾病,?,药物副作用,?,电解质紊乱,问诊的重点应围绕导致心动过缓的各种病因进行,一、基本信息分析 ?分析 ： ?常见心动过缓的病因有： ?,二、采集病史,问：是否发生过晕厥或黑朦？,答：没有。,分析：,病人不伴有严重的血流动力学障碍，病情相对稳定。,二、采集病史 问：是否发生过晕厥或黑朦？ 答：没有。 分析：,二、采集病史,问：既往有无心

30、动过缓现象？,答：没有。,分析：,?,新发症状,?,需考虑急性病因或新出现的问题,二、采集病史 问：既往有无心动过缓现象？ 答：没有。 分析：,二、采集病史,问：近日有无胸闷、胸痛发作？,答：没有。,近日有无发热、腹泻、感冒？,答：没有。,分析：,?,不太支持急性心脏病变,?,需体检和心电图等实验室检查进一步排除,二、采集病史 问：近日有无胸闷、胸痛发作？ 答：没有。 近日,二、采集病史,问：治疗高血压一直在服用哪些药物？,答：倍他乐克和降压,0,号。,问：近日有无调整降压药？,答：两周前新调整了药物，倍他乐克由每日一片改为每日两片。,分析,二、采集病史 问：治疗高血压一直在服用哪些药物？ 答

31、：倍他乐,二、采集病史,问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、便,秘、手脚肿胀、体重增加等？,临答：没用。,分析：,无甲状腺功能低下临床表现,二、采集病史 问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、,二、采集病史,病史小结：,?,头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所至,?,心动过缓的原因首先考虑药物影响,?,尚不能完全排除高血压心脏病、急性心肌缺血、,心肌炎以及甲状腺功能低下等可能性，,?,需在查体时进一步验证。,二、采集病史 病史小结： ?头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所,三、体格检查的重点,?,查体：血压、脉搏,?,信息：血压,140/70mmHg,脉搏,40,次,/,分,?,分析

32、：,?,血压正常，排除血压过高或过低导致的头晕,?,脉搏减慢，证实病人所说的现象,三、体格检查的重点 ?查体：血压、脉搏 ?信息：血压 140,三、体格检查的重点,?,一般情况,?,信息：自主体位、应答正常，表情自然，,皮肤无粗糙、颜面无浮肿、苍白。,?,分析：不支持甲低；,三、体格检查的重点 ?一般情况 ?信息：自主体位、应答正常,三、体格检查的重点,?,甲状腺触诊,?,信息：无增大、质地软、无结节。,?,分析：病人无甲状腺机能低下的临床表现。,三、体格检查的重点 ?甲状腺触诊 ?信息：无增大、质地软、,三、体格检查的重点,?,心脏检查：,?,心脏不大,?,心率,40,次,/,分，心律规整,

33、?,第一心音有力,?,分析：,?,能除外高血压心脏病？,?,窦缓,/,三度,AVB/,二度,AVB2:1,传导,?,三度,AVB,可能性比较小,?,主动脉高压及主动脉瓣硬化,?,A,2,亢进,?,心尖部,2,级收缩期吹风样杂音,?,尚属生理范畴,小结,三、体格检查的重点 ?心脏检查： ?心脏不大 ?心率40次,、,辅助检查,?,证实心律失常,心电图,四,、 辅助检查 ?证实心律失常 心电图 四,五、诊断,完整诊断,?,高血压病,3,级（极高危组）,?,心律失常：窦性心动过缓,（药物所致？）,五、诊断 完整诊断 ?高血压病 3级（极高危组） ?心律失,六、处理,?,处理：,?,使用提高心率药物？

34、,?,停用影响心率药物？,?,留院观察？,?,转院进一步检查？,六、处理 ?处理： ?使用提高心率药物？ ?停用影响心率药物,病例,4-,讨论病例,23,岁,女性，一个月来感头晕、心悸、乏力。,今日来社区门诊。,病例4-讨论病例 23岁 女性，一个月来感头晕、心悸、,一、基本信息分析,?,年轻女性,?,不是心、脑血管等慢性病,出现症状一个月,头晕、心悸、乏力,好发年龄,?,新出现的问题，排除慢性,病及先天性疾病,?,?,一、基本信息分析 ?年轻女性 ?不是心、脑血管等慢性病 出现,一、基本信息分析,?,头晕,?,血压,?,过高,?,过低,?,脑供血不足,?,脑血管问题,?,心排血下降,?,心衰

35、,?,心律失常,?,瓣膜病,?,心悸,?,心律失常,?,心律不齐,?,心动过速,?,心动过缓,?,心搏过强,?,乏力,?,甲亢,?,糖尿病,?,其他消耗性疾病,提示,一、基本信息分析 ?头晕 ?血压 ?过高 ?过低 ?脑,二、病史采集,问：头晕是持续的还是发作性的？,答：持续的。,问：是否测过血压？,答：几天前自己在家测过,150/60mmHg,。,分析,二、病史采集 问：头晕是持续的还是发作性的？ 答：持续的。,二、病史采集,问：以前有过血压高吗？,答：过去一直血压偏低。,问：心悸也是持续的吗？,答：是的,。,分析,二、病史采集 问：以前有过血压高吗？ 答：过去一直血压偏低。,二、病史采集,

36、问：心悸时摸过脉搏吗？,答：自己不会摸。,问：心悸时有过黑朦吗？,答：没有。,分析,二、病史采集 问：心悸时摸过脉搏吗？ 答：自己不会摸。 问：,二、病史采集,问：近日食欲如何？,答：极好，食量明显增加。,问：体重有无变化？,答：明显减轻。,分析,二、病史采集 问：近日食欲如何？ 答：极好，食量明显增加。,二、病史采集,问：有无口渴、多饮多尿？,答：不明显。,问：大便次数有无增多？,答：原,1,次,/,日，近来,2-3,次,/,日,。,分析,二、病史采集 问：有无口渴、多饮多尿？ 答：不明显。 问：大,二、病史采集,问：有无性格变化？,答：易急躁。,问：有无发热？,答：未感觉发烧。,分析,二、

37、病史采集 问：有无性格变化？ 答：易急躁。 问：有无发热,二、病史采集,问：有无心脏病史,？,答：无。,问：有无高血压家族史？,答：无。,分析,二、病史采集 问：有无心脏病史 ？ 答：无。 问：有无高血压,二、病史采集,病史小结：,?,年轻女性、发病一个月,?,主要表现：头晕心悸乏力,?,伴随症状收缩压高、性格急躁、代谢旺盛、体重,下降,?,否认既往有高血压、心脏病史,二、病史采集 病史小结： ?年轻女性、发病一个月 ?主要表现,三、体格检查,?,生命体征,?,结果,?,体温：,?,血压：,?,脉搏：,?,呼吸：,一般状态,?,体型,?,精神,?,皮肤,?,36.8C,?,160/70mmHg

38、,?,112,次,/,分、齐,?,18,次,/,分,?,结果,?,无力体型,?,精力充沛、双目有神,?,潮湿多汗,分析,?,三、体格检查 ?生命体征 ?结果 ?体温： ?血压： ?脉搏,三、体格检查,?,初步分析：,?,血压高：,?,特点收缩压高,?,甲亢,?,主动脉瓣关闭不全,?,大动脉硬化（老年人收缩期高血压）,?,其它：体内存在动、静脉分流,三、体格检查 ?初步分析： ?血压高： ?特点收缩压高 ?甲,三、体格检查,?,分析（续）：,?,心率快：,?,是心悸的原因,?,有代谢亢进的表现,?,无发热,?,提示：,三、体格检查 ?分析（续）： ?心率快： ?是心悸的原因 ?,三、体格检查,?,心脏：,?,叩诊：不大,?,听诊：心率,116,次,/,分，律齐，第一心音强，心尖,部,II,级收缩期吹风样杂音,?,甲状腺：,II,度肿大，柔软，可触及震颤，,闻及杂音,?,手颤抖：阳性,?,分析：,三、体格检查 ?心脏： ?叩诊：不大 ?听诊：心率116次/,四、辅助检查,心电图,甲状腺激素测定,四、辅助检查 心电图 甲状腺激素测定,五、初步诊断,?,高血压原因待查,?,甲状腺机能亢进？,五、初步诊断 ?高血压原因待查 ?甲状腺机能亢进？,六、处理,?,倍他洛克,?,转上级医院查甲状腺功能明确诊断,六、处理 ?倍他洛克 ?转上级医院查甲状腺功能明确诊断,