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1、急性心力衰竭,心内科 刘 婷,急性心力衰竭心内科 刘 婷,治疗,病因与发病机制,概述,目录,护理,健康教育,治疗临床表现病因与发病机制概述目录护理健康教育,急性心力衰竭是心内科常见的急危重症之一，其发病突然、进展快，变化多，并发症重， 抢救必须争分夺秒地立即进行，否则可危及生命。,概述,急性心力衰竭是心内科常见的急危重症之一，其发病突,定义,急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。,定义急性心力衰竭,病 历 导 入,12床 邹风美，女 63岁，主诉“ 反复心慌、胸闷20余年，加重5天”于 2015-02-08，13:58
2、入院。诊断 1 风湿性性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后 肺动脉高压（中度） 心房纤维性颤动 心功能IV级 泌,病 历 导 入12床 邹风美，女 63岁，,病 历 导 入,2 、 腹腔积液 3 、 肺部感染 4、 脑出血既往史 风心病史20余年，有房颤史，11年前在 我院行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术， 术后长期口服华法林、地高辛、硝酸异 山梨酯等药物，仍反复出现心慌、胸 闷、憋喘等症状。否认药物、食物过敏 史。,病 历 导 入 2 、 腹腔积液,病 历 导 入,现病史 5天前受凉后上述症状加重，咳粉红色 泡沫痰，活动后明显，端坐呼吸，夜间 不能平卧，就诊于海洋人民医院，效果 欠佳，遂来我院进一
3、步治疗，2月9日患 者诉额部疼痛3天，加重2小时，急查颅 脑CT示右枕叶脑出血。个人史 久居海洋市，无吸烟饮酒史。家族史 父母已故，死因不详，子女体健，无传 染病及遗传病史,病 历 导 入现病史 5天前受凉后上述症状加重，咳粉,病 历 导 入,查体 T 37.1 P 60次/分 R 18次/分 Bp 100/70mmHg神志清、精神欠佳、端坐呼吸、二尖瓣面容、口唇略紫绀、颜面部轻度水肿、双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性、心率70次/分、律不齐、二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣启闭的金属音调。,病 历 导 入查体 T 37.1 P,病 历 导 入,化验及其
4、检查 中性粒细胞百分比81.5%（43-76） 红细胞 3.4110 12/L GGT 102.3 U/L (3-50) PT 47.5s (11-16S) INR 4.34 氯 75.1mmol/L 钠133.5mmol/L N-proBNP 1242pg/mL 心电图 T波改变，心房纤颤 B超 肝淤血 腹腔积液,病 历 导 入化验及其检查 中性粒细胞百分比81.5,病 历 导 入,诊疗计划 1、心内科疾病护理常规，一级护理，注意休 息，避免受凉、劳累，保持大便通畅，控 制液体入量。 2、给予喘定0.5g静滴，解除气管痉挛 3、给予米力农注射液5mg静滴，扩张血管 4、给予注射用拉氧头孢钠1
5、.5g静滴，抗感染 5、给予注射用托拉塞米20mg静推，减轻心脏 负荷。 6、给予地高辛0.125mg口服，强心改善心功能,病 历 导 入诊疗计划 1、心内科疾病护理常规，一级,病 历 导 入,病情回顾 2015-02-09 患者心慌、憋喘症状减轻,20:40诉额部疼痛3 天，加重2小时，请神经内科会诊，查体双 眼向左侧凝视麻痹，双眼左侧视野偏盲， 头颅CT示右枕叶脑出血。下病重通知，留 置导尿，绝对卧床。停华法林， 20%甘露 醇125ml加压快滴，七叶皂苷钠15mg静滴， 神经节苷酯80ug静滴。,病 历 导 入病情回顾,病 历 导 入,2015-02-10 患者头痛未缓解，端坐位，生理盐
6、水50ml 新活素0.5mg以3ml/h泵入 2015-02-11 头痛症状仍未缓解2015-02-12 患者早7时意识由清醒转为嗜睡，双侧瞳孔 不等大，左侧约3.5mm,右侧约3.0mm， 对光 反射迟钝，急行颅脑CT示再发脑出血，转 入神经内科进一步治疗,病 历 导 入,与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病基础上快速性心律失常液体过多过快,肺静脉压,心脏收缩力突然 心排血量左室瓣膜急性反流 LVEDP,急性肺水肿,病因与发病机制,与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔,诱因,心
7、律失常,感染,血容量增加,过度体力劳动或情绪激动,治疗不当,原有心脏病加重或并发其他疾病,诱发因素,诱因心律失常感染血容量增加过度体力劳动治疗不当原有心脏,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,尿量,心源性休克,临床表现,呼吸困难,肺水肿,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,皮肤苍白疲乏无力尿量心源性休克临床表现呼吸困难肺水肿 颈,心源性休克,1,2,3,4,肺循环压力骤然升高,急性肺水肿,左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍,急性左心衰竭,重者,导致,引起,临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺
8、水肿或心源性休克。,1,心源性休克1234肺循环压力骤然升高急性肺水肿左心室排,1,2,3,突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷。,频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。,呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。,严重者出现心源性休克甚至死亡。,急性肺水肿临床表现,123 突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安,端坐位、两腿下垂,缓解呼吸困难,减少静脉回心血量,减轻心脏负荷,取舒适体位,急性肺水肿的处理,必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。,端坐位、两腿下垂缓解呼吸困难减少静脉回心血量减轻心脏负荷取舒,
9、急性心力衰竭的护理1课件,给予高流量的氧气6-8L/min,降低肺泡表面张力,改善通气,经酒精（30%-50%）湿化后吸入,可用鼻导管给氧，病情严重时可用面罩给氧或呼吸机加压给氧,给予高流量的氧气6-8L/min降低肺泡表面张力改善通,快速洋地黄化 选用地高辛或西地兰静脉注射；利尿 可选用速尿静脉注射，消除水肿。镇静 当患者极度烦躁不安时，首选吗啡每次 0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，可以缓解呼吸 困难。肾上腺皮质激素 有强心、抗醛固酮、对抗利尿激素的作用，心衰控制后即停用。,快速洋地黄化 选用地高辛或西地兰静脉注射；,心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心衰标志物（金标准
10、）心肌损伤标志物,实验室和辅助检查,心电图实验室和辅助检查,1、有助于心衰诊断和预后判断；2、CHF包括症状和无症状性左室功能障碍,患者血浆BNP水平均升高；3、BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%；4、血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可排除心源性。,血浆脑钠肽（BNP）测定,1、有助于心衰诊断和预后判断；血浆脑钠肽（BNP）测定,5、血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生；6、心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善；7、大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上；8、BNP1
11、00pg/ml时不支持心衰的诊断；9、BNP在100-400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,血浆脑钠肽（BNP）测定,5、血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生；血浆,诊断“心衰”最佳截点,诊断“心衰”最佳截点,急性心力衰竭的护理1课件,急性心力衰竭的护理1课件,急性心力衰竭的护理1课件,治 疗,治疗原发病，去除诱因药物治疗：强心、利尿、扩血管、调节内分泌心脏再同步（CRT)治疗CRTD埋藏式自动除颤复律起搏器（ICD)/+CRT 延长生命、改善生活质量、防止心衰恶化,治 疗治疗原发病，去除诱因,衰竭的心脏如同一匹疲劳的驴子,衰竭的心脏
12、如同一匹疲劳的驴子,强心正性肌力药 疲驴加鞭,强心正性肌力药 疲驴加鞭,地高辛,毒花毛苷K,毛花苷丙（西地兰）,常用的洋地黄制剂,地高辛毒花毛苷K毛花苷丙（西地兰）132 常用的洋地黄,多巴胺,米力农,非强心甙类正性肌力药,多巴胺米力农12 非强心甙类正性肌力药,使用方法,注意事项,有心房颤动伴快速心室率者，可用西地兰0.2-0.4mg加50%葡萄糖10-20ml缓慢静脉注射，24小时内总量不超过1.6mg,1 注意观察病人的心率和心律的变化，60次/分暂停使用，2 稀释后静推，时间不少于10-15分钟,使用洋地黄类药物的观察,使用方法注意事项作用加强心肌收缩力，提高心排血量，减慢心率，,胃肠
13、道症状,神经系统症状,食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等,黄视、绿视（最具特异性）,洋地黄中毒表现注意四种人：老小女肺,最常见为早搏，多为二、三联律。心电图st-t呈鱼钩样改变,胃肠道症状神经系统症状心律失常食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等黄,洋地黄中毒处理,1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,洋地黄中毒处理1、立即停用洋地黄；,正 性 肌 力 药,肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺： 1 不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心 悸、心律失常、心跳缓慢、头痛。 2 滴注时须进行血压、心排血量、心电图及 尿量的监
14、测 3 突然停药可产生严重低血压，故停用时应 逐渐递减。,正 性 肌 力 药肾上腺素能受体兴奋剂,正 性 肌 力 药,磷酸二酯酶抑制剂米力农 1 适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗 无效或效果不佳的各种原因引起的急、慢性 顽固性充血性心力衰竭。 2 用药期间应监测心率、心律、血压、必要时 调整剂量。 3 静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心 律失常。 4 与速尿混合立即产生沉淀。,正 性 肌 力 药磷酸二酯酶抑制剂,利 尿 剂,利 尿 剂,利 尿 剂,噻嗪类 作用于远曲肾小管近端，抑制Na+、 CL-、K+重吸收 双氢氯噻嗪袢利尿剂 做用于亨利袢的上升支，抑制Na+、 CL-、K+重吸收
15、 托拉噻咪 速尿潴钾利尿剂 作用于远曲肾小管远端，排Na+、 CL-，但不排K+ 氨苯喋啶 螺内酯醛固酮拮抗剂 作用于集合管，排Na+保 K+（抑 制H+-K+交换）并有抗醛固酮的 作用 安体舒通,利 尿 剂噻嗪类 作,使用方法,注意事项,常用速尿20-40mg、托拉塞米20mg静脉注射,使用利尿剂治疗后容易出现水电解质紊乱，因此，要注意监测尿量、血压、心率、呼吸等的变化,使用利尿剂的观察,使用方法注意事项作用速尿除有利尿作用外，还有扩张静脉的作用，,血 管 扩 张 剂,血 管 扩 张 剂,使用方法,注意事项,最好采用注射泵控制药物的剂量，根据血压随时调整,严密观察血压和心率的变化。硝普钠应避
16、光使用，每瓶注射液配制后使用不能超过12小时。,应用血管扩张药的观察,使用方法注意事项作用可使用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明，首选硝,血管扩张剂,减后负荷 酚妥拉明 肼苯达嗪减前负荷 硝酸甘油 单硝酸异山梨酯减前后负荷 硝普钠,血管扩张剂减后负荷 酚妥拉明 肼苯达嗪,急性心力衰竭的护理1课件,受体阻滞剂的观察,使用方法,注意事项,在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂基础上使用。从小剂量开始逐渐加量以达到最大耐受剂量,清醒静息心率不宜小于55次/分。应避免突然撤药，以防引起病情恶化。食物可减少药物吸收，需饭前服用。,受体阻滞剂的观察使用方法注意事项作用抑制肾上腺素能受体,减,使用方法,注意事项,二羟丙
17、茶碱0，5g或多索茶碱300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次。必须严格控制剂量和速度,注射速度太快或用量太大时，可引起头痛、恶心、呕吐、心悸、心律失常或血压骤降等，还可引起烦躁不安甚至惊厥 。急性心肌梗死患者禁用多索茶碱。,使用平喘药的观察,使用方法注意事项作用常用的有二羟丙茶碱、多索茶碱，可以解除支,肾素血管紧张素系统拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体抑制剂（ARB）,肾素血管紧张素系统拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),使用方法,注意事项,从小剂量开始逐渐加量。,咳嗽、首剂低血压最常
18、见。饭前一小时左右服用，避开食物影响。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)使用方法注意事项作用降低,ARB,适用于ACEI引起干咳不能耐受者降压作用起效缓慢，但持久稳定不良反应较少，有头痛、头晕、乏力等长期服用者需要定期检查血常规及肝功能,ARB适用于ACEI引起干咳不能耐受者,脑钠利肽（新活素）药理作用,脑钠利肽（新活素）药理作用,应用新活素注意事项,禁用于对该药中的任何一种成分过敏的患者和有心源性休克或收缩压90mmHg的患者。应避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压的患者中使用重组人脑利钠肽。可能对肾脏功能有影响应监测血液生化指标，特别是血清肌酐升高情况。采用该药治疗均有低血压的发生应该密切
19、监测血压。当低血压发生时，应该降低给药剂量或停止给药。由于药物中不含防腐剂，溶解后的药液必须在24小时内使用，该药在物理和化学性质上与肝素、胰岛素、肼苯哒嗪和速尿这类注射剂相排斥，不能允许采用重组人脑利钠肽与这些药物在同一条静脉导管中同时输注。,应用新活素注意事项禁用于对该药中的任何一种成分过敏的患者和有,急性心力衰竭的护理1课件,1气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。2活动无耐力 与心排血量下降有关。3体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留有关。4、恐惧 与突然病情加重、和担心预后有关。5、潜在并发症： 心源性休克、猝死。6潜在并发症： 洋地黄中毒 与应用洋地黄过量有关。,护 理
20、诊 断,1气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。护 理 诊,护 理 诊 断,7、潜在并发症：电解质紊乱 与应用利尿剂有关 8、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血 9、舒适度的改变：头痛 10、自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关 11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养低于机 体需要量,护 理 诊 断 7、潜在并发症：电解质紊乱 与应用利尿剂有,护 理 措 施,一 一般护理 卧位 ：协助病人采取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时， 采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作 用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可用 床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌
21、两侧休息。 如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下 垂肢体的水肿。 对于脑出血急性期的病人应绝对卧床2-4周，抬高床头 15-30度减轻脑水肿，谵妄，躁动的病人加保护性床档， 必要时可加用约束带，保持环境安静，避免各种刺激。,护 理 措 施 一 一般护理,护 理 措 施,二 饮食护理：低钠、低盐、易消化饮食为宜，应少量多 餐，避免过饱，切忌盐腌制品。 1 适当限制水分： 一般病人1.5-2L/d。 严重心衰病人24小时的饮水量一般不超过600-800ml, 应尽量在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加 心脏负担。 2 限制盐的摄入 控制钠盐的摄入，一般限在5g/d； 中度心衰3g/d
22、； 重度心衰1g/d。应注意病人用利尿剂时容易出现低钠、低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。,护 理 措 施 二 饮食护理：,护 理 措 施,三 活动与休息：根据病人心功能分级及病人基本状 况决定活动量。坚持动静结合，逐 渐增加活动量的活动原则。,护 理 措 施三 活动与休息：根据病人心功能分级及病人基本状,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时,定时协助病人更换体位，肢体处于功能位,保持皮肤的清洁干燥，做好个人卫
23、生,有条件者可使用气垫床,护 理 措 施,四做好基础护理,由于病情的影响，老年病人行动不便，且长期卧床，易引起压疮、坠积性肺炎等并发症。,定时协助病人更换体位，肢体处于功能位保持皮肤的清洁干燥,对病人行心电监护，严密观察病人的意识、瞳孔、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化,01,02,根据病情调节输液速度和控制输液量，（20-40滴/分），心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴/分，并且要量出为入。,监测血气分析，记录24h出入量,03,五 病 情 监 测,对病人行心电监护，严密观察病人的意识、瞳孔、呼吸、血压、,六 心 理 护 理,护 理 措 施,在做各项治
24、疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解，必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。,六 心 理 护 理护 理 措 施 在做各项治疗和护理前,七健 康 教 育,护 理 措 施,病人病情稳定后，对病人及家属进行宣教。告知其急性心力衰竭的病因及诱因，积极治疗并注意避免诱发因素（如感染、情绪激动等）；饮食以清淡为主，低盐低脂、富于营养，易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘；合理安排休息和适当运动，有利于
25、提高活动耐力，改善生活质量；严格遵医嘱服药，不得擅自增减药物，并注意观察药物的不良反应；保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,七健 康 教 育护 理 措 施 病人病情稳定后，对病人,急性心力衰竭起病急，病情发展迅速，预后难料，因此在抢救中要做到准确地判断病情，遵医嘱正确用药，动态监测心电图、血氧饱和度、血压、BNP等指标，以达到提高治疗效果，降低死亡率的目的。,总 结,急性心力衰竭起病急，病情发展迅速，预后难料，因,心 脏 听 诊 部 位,心脏瓣膜听诊区通常有5个：二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、 5肋间。,心 脏 听 诊 部 位心脏瓣膜听诊区通常有5个：,谢 谢！,谢 谢！,
