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1、急性心梗心脏破裂病例研究,急性心梗心脏破裂病例研究,病史介绍,1 患者，女性，65岁 2 因“突发恶心、呕吐1天，伴出冷汗”入院。 3 既往史：有高血压史十余年，平时服用拉西地平，血压控制不详，有房颤病史七、八年，曾有脑梗病史，遗留有右侧肢体肌力下降。未服用抗凝剂。,2,急性心梗心脏破裂病例研究,病史介绍 1 患者，女性，65岁2急性心梗心脏破裂病例研究,急诊诊疗,1 急诊心电图： 心房颤动，II III V3-V4 T 波倒置2 心肌坏死标记物： CK-MB：120u/l，TNI：13.9ng/ml。3 急诊拟“急性心梗”收治入院。,3,急性心梗心脏破裂病例研究,急诊诊疗1 急诊心电图：3急
2、性心梗心脏破裂病例研究,入院体检,血压：146/80mmHg 脉搏：68次/分 肺部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。 心脏：心率72次/分，心律绝对不齐，第一 心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂 音。,4,急性心梗心脏破裂病例研究,入院体检 血压：146/80mmHg 脉搏：68次/分4,入院后心电图,房颤II III AVF T波倒置V1-V3R波增生不良V3-V4倒置T波,5,急性心梗心脏破裂病例研究,入院后心电图房颤5急性心梗心脏破裂病例研究,临床诊疗,诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 心律失常（持续性房颤） 高血压3级 极高危 脑梗塞后遗症 治疗：拜阿司
3、匹林 300mg 氯吡格雷300mg 入院即刻 拜阿司匹林 100mg QD 氯吡格雷 75mg QD 依诺肝素 4000u BID 美托洛尔缓释片 23.75mg QD 阿托伐他汀 20mg QD 福辛普利钠 10mg QD,6,急性心梗心脏破裂病例研究,临床诊疗诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 6,生化检查,11.19 CK-MB：90u/l，TNI：13.51ng/ml；11.20 CK-MB：38u/l，TNI：13.15ng/ml;11.23 CK-MB：11u/l，TNI：3.07ng/ml;11.25 CK-MB：10u/l，TNI：1.79ng/ml;血脂： Tch 3
4、.79mmol/L TG 0.88mmol/L HDL 1.54mmol/L LDL 1.68mmol/LOTGG: 空腹 5.8mmol/L 1h11.7mmol/L 2h 13.1mmol/L 3h 13.6mmol/LBNP 335pg/ml;,7,急性心梗心脏破裂病例研究,生化检查11.19 CK-MB：90u/l，TNI：13,随访心电图变化（11.19）,8,急性心梗心脏破裂病例研究,随访心电图变化（11.19）8急性心梗心脏破裂病例研究,随访心电图变化（11.20）,房颤心率较慢，停用倍他乐克,9,急性心梗心脏破裂病例研究,随访心电图变化（11.20）房颤心率较慢，停用倍他乐9急
5、性心,入院次日心超,心超：LA 62mm LVDD 54mm LVSD34mm LVEF66% 静息状态下左室下壁下段收缩活动减弱 心脏外周见无回声，左室后壁后方10mm， 左室侧壁方8mm，右室前壁前方7mm，右 房顶部8mm,10,急性心梗心脏破裂病例研究,入院次日心超 心超：LA 62mm LVDD 54mm,病情变化,入院第四天，患者在床上大便后出现胸闷、头晕，全身冷汗。查体：精神萎靡，BP：67/42mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率42次/分，律不齐，各瓣膜区未及杂音。,11,急性心梗心脏破裂病例研究,病情变化入院第四天，患者在床上大便后出现胸闷、头晕，全身冷汗,1 再梗？
6、2 迷走反射？3 心脏破裂？,发生了什么？,12,急性心梗心脏破裂病例研究,发生了什么？12急性心梗心脏破裂病例研究,即刻心电图（11.23）,13,急性心梗心脏破裂病例研究,即刻心电图（11.23）13急性心梗心脏破裂病例研究,即刻处理,床旁超声：心包腔内液性暗区。右室前壁液性暗区深径约10mm，左室后壁液性暗区深径约9mm静卧，多巴胺升压，静脉补液一小时后患者诉症状缓解，复测血压97/68mmHg，心率72次/分后未再出现不适。考虑可能为迷走反射，未再予特别治疗。随后病情一直稳定，起居无影响。择期给与CAG,14,急性心梗心脏破裂病例研究,即刻处理床旁超声：心包腔内液性暗区。右室前壁液性暗
7、区深径约1,急性心梗心脏破裂病例研究培训课件,左室造影,左室造影发现：心尖部收缩期膨出，下后壁有造影剂外渗！,16,急性心梗心脏破裂病例研究,左室造影左室造影发现：心尖部收缩期膨出，下后壁16急性心梗心,病情再次变化,CAG术后返回CCU半小时后再次出现胸闷、气急，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，血压由165/85mmHg降至72/57mmHg，即刻床旁心超提示大量心包积液，予以心包穿刺，持续12小时引流出不凝血850ml，同时予以输注红细胞悬液、血浆，多巴胺升压，病情稳定后，生命体征平稳次日晨转外院心外科，一周后择期手术治疗。,17,急性心梗心脏破裂病例研究,病情再次变化 CAG术后返回CCU
8、半小时后再次出现胸闷,外科手术记录,18,急性心梗心脏破裂病例研究,外科手术记录18急性心梗心脏破裂病例研究,室壁瘤中充满血栓,心脏破裂处,外科手术中所见,19,急性心梗心脏破裂病例研究,室壁瘤中充满血栓心脏破裂处外科手术中所见19急性心梗心脏破裂,目前服用药物：1 华法令 2.5mg QD2 蒙诺 10mg QD3 立普妥 20mg QD4 美托洛尔缓释剂 23.75mg QD 随访INR 2.4,出院后二级预防,20,急性心梗心脏破裂病例研究,目前服用药物：出院后二级预防20急性心梗心脏破裂病例研究,随访心超（2015.7.24）,1 室壁瘤切除术后2 全心扩大，左室各节段收缩运动未见异常
9、3 EF 65%,21,急性心梗心脏破裂病例研究,随访心超（2015.7.24）1 室壁瘤切除术后21急性心梗,讨 论,A 急性心肌梗死病因（CAG 冠脉未见明显异常）1 冠脉痉挛？2 血栓形成后自溶？3 持续性房颤-栓塞？,CHADS2评分：高血压、糖尿病、有脑梗病史 总评分4分 持续性房颤-栓塞风险大！,22,急性心梗心脏破裂病例研究,讨 论A 急性心肌梗死病因（CAG 冠脉未见明显异常）CH,冠脉栓塞引起的急性心梗，多为ST段抬高性心梗，见于患者存在心脏瓣膜置换、瓣膜性疾病（包括风湿性心脏瓣膜病、退行性心脏瓣膜病伴有瓣膜钙化等）、感染性心内膜炎以及心房颤动患者存在栓塞高危因素， 出现急性
10、心肌梗死时应考虑到此种可能1，2。国外亦有报道生物瓣置换术后因瓣叶上血栓形成后脱落至冠脉导致心肌梗死的患者3。,1 ROXAS C J， WEEKES A J Acute myocardial infarction caused by coronary embolism from infective endocarditis J J Emerg Med， 2011， 40（5）：5095142 SAKAI K， INOUE K， NOBUYOSHI M Aspiration thrombectomy of a massive thrombotic embolus in acute myocar
11、dial infarction caused by coronary embolism J Int Heart J， 2007， 48（3）： 3873923 LEVIS J T， SCHULTZ G， LEE P C Acute myocardial infarction due to coronary artery embolism in a patient with atissue aortic valve replacement J Perm J， 2011， 15 （3）：,23,急性心梗心脏破裂病例研究,冠脉栓塞引起的急性心梗，多为ST段抬,讨 论,2 第一次发生血压、心率下降的原
12、因是否是心脏破裂？3 该病人是否应该行左室造影？造影时机？,24,急性心梗心脏破裂病例研究,讨 论2 第一次发生血压、心率下降的原因是否是心脏破裂？24,心梗后心包积液,1 急性心梗后急性心包炎：多发生在心梗后一周内 自限性 积液量少 预后好2 Dressler综合征：自身免疫反应 反复发作 数月数周甚至一年后 自限性中等及大量心包积液 预后好3 心室游离壁破裂：多发生在心梗一周内 预后极差,25,急性心梗心脏破裂病例研究,心梗后心包积液1 急性心梗后急性心包炎：多发生在心梗后一周内,讨 论,心梗后心室游离壁破裂常见于心室前壁和侧壁，老年、缺乏侧枝循环或首次心梗者更易发生。ST段抬高型心梗患者
13、心脏破裂发生率为0.8-6.2%，最常见表现为无脉性心电活动和心包积液，近半数心脏破裂死亡发生于院外，表现为心脏骤停。 心脏破裂好发于心梗后1-4天，再灌注后发生率降低，并使破裂时间提前，近期研究显示47.1%心脏破裂发生于心梗后24小时内，死亡率高达88.2%,26,急性心梗心脏破裂病例研究,讨 论 心梗后心室游离壁破裂常见于心室前壁,2015 ESC NSTE-ACS指南,27,急性心梗心脏破裂病例研究,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列,体 会,1 对于有栓塞高风险的持续性房颤患者要积极给与抗凝治疗，并要INR达标。2 急性心梗一周内后出现心包积液的患者要警惕心脏破裂的可能。,28,急性心梗心脏破裂病例研究,体 会1 对于有栓塞高风险的持续性房颤患者要积极给与抗凝治疗,谢谢！,29,急性心梗心脏破裂病例研究,谢谢！29急性心梗心脏破裂病例研究,
