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1、急性心力衰竭第八版,急性心力衰竭第八版,定义,指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。,定义指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为,临床分类,一、急性左心衰竭指急性发作或加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,临床分类一、急性左心衰竭,临床分类,急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎围生期心肌病严重心律失常,临床分类急性左心衰竭,临床分
2、类,二、急性右心衰竭右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,临床分类二、急性右心衰竭,临床分类,急性右心衰竭右心室梗死急性大面积肺栓塞右心瓣膜病,临床分类急性右心衰竭,临床分类,三、非心源性急性心衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。,临床分类三、非心源性急性心衰,严重程度分类,Killip分级适用于评价急性心肌梗死时的心力衰竭的严重程度,严重程度分类分级症状与体征级无心衰的临床症状于体征级有心,临床表现,突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次， 强迫坐位、面色灰白、发绀大汗、烦躁， 同时频繁咳嗽
3、，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。,临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，,临床表现,听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,临床表现听诊,临床表现,胸部X线片：早期间质水肿时：上肺静脉充盈、肺门血管模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时：蝶形肺门；严重肺水肿时：弥漫满肺的大片阴影。,临床表现胸部X线片：,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高血,诊断和鉴别诊断,疑似患者可行BNP/
4、NT-proBNP检测鉴别，阴性者几乎可以排除急性心力衰竭的诊断。 B型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体(NT-proBNP) 当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到 牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高。,诊断和鉴别诊断 疑似患者可行BNP/NT-proBNP检,诊断和鉴别诊断,临床意义：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如果BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%；因呼吸困难急诊就医的患者，BNP/proBNP水平正常，几乎可以除外急
5、性心衰的可能性；不仅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭严重程度及近期预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。 重症HF患者只有大幅度降低（降低80%）血NT-proBNP，才预示着长期预后改善。,诊断和鉴别诊断临床意义：,诊断和鉴别诊断,注意：虽然BNP或NT-proBNP检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNP或NT-proBNP水平的重要因素。虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水
6、平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠。,诊断和鉴别诊断注意：,治疗,急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。,治疗急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快,（一）基本处理,1、体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧 立即高流量鼻导管给氧（12/min68L/min ） 严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。3、救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。,（一）基本处理
7、1、体位,（一）基本处理,4、镇静吗啡3-5mg静注 镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。 具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。 必要时每隔15min重复1次，共2-3次。伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。,（一）基本处理4、镇静,（一）基本处理,5、快速利尿呋塞米20-40mg于2min内静注，4h后可重复1次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选静脉注射攀利尿剂。,（一）基本处理5、快速利尿,（一）基本处理,其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过20
8、0mg 。联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 。伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差 。副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性。 监测尿量 ，根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量。,（一）基本处理其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不,（一）基本处理,6、氨茶碱 解除支气管痉挛。 有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次。或以0.250.5mg/kgh静脉滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急
9、性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 静脉注射过快可心脏停搏 。,（一）基本处理6、氨茶碱,（一）基本处理,7、洋地黄类药物西地兰静脉给药最适合用于快速心室率的房颤并心室扩大伴左心收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2h后可酌情再给0.2-0.4mg.急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用。,（一）基本处理7、洋地黄类药物,（一）基本处理,洋地黄类禁忌症：1、洋地黄中毒2、舒张性心衰3、高度或三度房室传导阻滞4、房颤伴预激5、风心二狭无房颤6、急性心梗24小时内7、梗阻肥厚性心肌病,（一）基本处理洋地黄类禁忌症：,（二）血管活性药物,一、血管扩张剂收缩压 110mm
10、Hg，安全使用 90110mmHg：谨慎使用 90mmHg ：禁忌使用 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力 。主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 。,（二）血管活性药物一、血管扩张剂,（二）血管活性药物,血管扩张剂的禁忌症收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 。梗阻性肥厚型心肌病,（二）血管活性药物血管扩张剂的禁忌症,（二）血管活性药物,（1）硝普钠：为动静脉血管扩张剂，静脉注射后2-5分钟有效，起始剂0.3ug/(kg.
11、min)静脉滴注，根据血压逐步增加剂量，（0.3ug/kg/min5ug/kg/min)。对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。,（二）血管活性药物（1）硝普钠：,（二）血管活性药物,(2)硝酸酯类：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差异很大，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯，后者作用机制基本类似于硝酸甘油。,（二）血管活性药物(2)硝酸酯类：,（二）血管活性药物,以异舒吉为例：1-3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷；3-7 mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流； 7-12mg/h扩张阻力血管，降低心
12、脏后负荷。,（二）血管活性药物以异舒吉为例：,（二）血管活性药物,硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合症伴有的急性心衰。低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高剂量时可扩张动脉，降低后负荷。一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg。硝酸酯缺点是迅速产生耐药，通过提供药物空白间期来防止耐药。,（二）血管活性药物硝酸酯类,（二）血管活性药物,硝酸脂类硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510ug/min，最大剂量100200ug/min；亦可每1015min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h
13、，亦可舌下含服2.5mg/次。,（二）血管活性药物硝酸脂类,（二）血管活性药物,rhBNP（a类，B级）国内商品名为新活素扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）国内一项期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150ug/kgmin静脉滴注。疗程3-7d 。,（二）血管活性药物rhBNP（a类，B级）,（二）血管活性药物,（）受体拮抗剂：选择性结合肾上腺受体，扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改善冠状动脉供血。,（二）血管活性药物（）受体拮抗剂：,（
14、二）血管活性药物,常用药物：乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，还可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄，因此有肾功能不全时，较硝普钠更安全。有扩张冠脉作用，对心率影响较小。,（二）血管活性药物常用药物：乌拉地尔,（二）血管活性药物,常用药物：乌拉地尔静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。 伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。,（二）血管活性药物常用药物：乌拉地尔,（三）正性肌力药物,(1) 受体兴奋剂：多巴胺低剂量（ 2ug/kg/min） 作用于
15、外周多巴胺能受体 降低外周血管阻力，扩张肾动脉、内脏血管、冠状动脉、脑血管床，增加肾血流灌注， 增加对利尿剂的反应，改善心功能。中剂量（2-5ug/kg/min）作用于肾上腺素能受体 增加心肌收缩力，增高心输出量。,（三）正性肌力药物(1) 受体兴奋剂：多巴胺,（三）正性肌力药物,大剂量（ 5ug/kg/min） 作用于肾上腺素能受体 增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处，但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者是有害的。,（三）正性肌力药物大剂量（ 5ug/kg/min）,（三）正性肌力药物,多巴酚丁胺起始剂量同多巴胺，根据尿量和血流动力学监测结果调整，应注意其致心律失常的副作
16、用。,（三）正性肌力药物多巴酚丁胺,（三）正性肌力药物,（）磷酸二酯酶抑制剂：米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。AHF时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农可取得较好的疗效。,（三）正性肌力药物（）磷酸二酯酶抑制剂：,机械辅助治疗,主动脉内球囊反博（IABP）可用于冠心病急性左心衰患者。,机械辅助治疗主动脉内球囊反博（IABP）,病因治疗,应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。,病因治疗应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断,右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症 。急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 基础病因及诱因+
17、不明原因的呼吸困难 。右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断右心室梗死伴急性右心衰,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭大量扩容：直至PCWP升至1518mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在35005000ml。血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。,急性右心衰竭的治疗右心室梗死伴急性右心衰竭,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,急性心力衰竭第八版课件,急性心力衰竭第八版课件,
18、急性心力衰竭第八版课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航
19、空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次
20、参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前
21、尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,急性心力衰竭第八版课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业
22、，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿
23、章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动
24、,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。
25、虽,急性心力衰竭第八版课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局
26、，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。
27、答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,急性心力衰竭第八版课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本
28、题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),急性心力衰竭第八版课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,
