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1、平衡力学思路用于直肠脱垂的治疗,平衡力学思路用于直肠脱垂的治疗,2,直肠脱垂是盆底功能障碍性疾病，是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的的一种疾病。,一、直肠脱垂,4一、直肠脱垂,3,不完全性直肠脱垂（直肠黏膜内脱垂）多见于小儿,完全性直肠脱垂（直肠全层脱垂）多见于壮年、老年,内脱垂,5不完全性直肠脱垂（直肠黏膜内脱垂）多见于小儿完全性直肠脱垂,4,6,直肠脱垂,II直肠脱垂,直肠脱垂,5,直肠脱垂II直肠脱垂直肠脱垂7,久蹲久坐顽固便秘,6,二、病因病理改变,久蹲腹压增高； 久蹲长期脱肛8二、病因病理改变,7,二、病因病理改变,7,9二、病因病理改变9,8,发病学说,1
2、0发病学说,下降的腹隐窝,9,下降的11,内套叠,10,内套叠12,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；,11,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡13,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；,12,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡14,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变位，过渡伸展；,13,中间纵肌,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡15中间纵肌,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变位，过渡伸展；肛门松弛，括约肌松弛无力，肛周稳定性下降；
3、,14,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡16,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变位，过渡伸展；肛门松弛，括约肌松弛无力，肛周稳定性下降；肛提肌力量薄弱，过度伸展，提肌裂隙增大。,15,三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡17,四、要解决的关键问题 1.腹压增高导致的黏膜与肌层分离 2.黏膜长期脱出将肌层“牵出”肛门外 3.全层反复脱出，肛门括约肌松弛 4.肛门压力下降无力对抗来自直肠的压力 5.恶性循环导致习惯性脱出,16,四、要解决的关键问题18,五、传统经典治疗方法（一）中医： 1.黏膜下加直肠周围注射法：硬化剂,黏膜下注射,直肠周围注射,优点：操
4、作简便；缺点：复发问题，感染问题，量的控制？,17,五、传统经典治疗方法黏膜下注射直肠周围注射,(二)西医：1.经会阴脱垂肠管切除术（ALTEMEIERS术）：,经会阴脱垂肠管切除术,优点：可靠、复发低；缺点：手术操作难度大、狭窄,18,(二)西医：经会阴脱垂肠管切除术优点：可靠、复发低；缺点：手,2：Delorme手术：,优点：可靠；缺点： 手术操作难度大、狭窄,19,Mucosal proctectomy (Delorme). A. Subcutaneous infiltration of dilute epinephrine solution. B. Circumferential mu
5、cosal incision. C. Dissection of mucosa off muscular layer. D. Plicating stitch approximating cut edge of mucosa, muscular wall, and mucosa just proximal to dentate line. E. Plicating stitch tied. F. Completed anastomosis. (From Beck DE, Whitlow CB. Rectal prolapse and intussusception. In Beck DE, e
6、d. Handbook of Colorectal Surgery, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 2003:301324. With permission,2：Delorme手术：优点：可靠；缺点：,3.直肠悬吊术：,经腹直肠前悬吊补片固定术（Ripstein术）：游离直肠至尾骨尖，保持直肠后壁筋膜完整性。向上牵拉直肠，将一段网状补片从直肠前壁包绕，并固定于骶岬或骶前筋膜。该手术无需切除肠管。有关文献报道的术后并发症发生率为13%-33%,复发率2%-8%。,Mesh rectopexy (Ripstein). A. Posterior fixation
7、of sling on one side. B. Sling brought anteriorly around mobilized rectum. C. Sling fixed posteriorly on the opposite side. D. Sagittal view of the completed rectopexy. (From Beck DE, Whitlow CB. Rectal prolapse and intussusception. In Beck DE, ed. Handbook of Colorectal Surgery, 2nd ed. New York: M
8、arcel Dekker, 2003:301324. With permission),3.直肠悬吊术：经腹直肠前悬吊补片固定术（Ripstein术,六、直肠黏膜多点结扎+外剥内扎+套扎+肛门紧缩术(Rectocele-fans术式),21,23,22,直肠脱垂仅为黏膜脱出,病例1：,22,24直肠脱垂仅为黏膜脱出病例1：24,23,将直肠黏膜脱出肛门外,23,25将直肠黏膜脱出肛门外 25,24,在直肠脱垂近心端结扎,24,26 在直肠脱,25,以中弯钳将3、7、11点黏膜夹起， 丝线结扎固定,25,27以中弯钳将3、7、11点黏膜夹起，27,26,由于患者发病时间长，病情较重，为罕见直肠脱
9、垂，其周径为38cm，长度为16cm。,病例2：,26,28由于患者发病时间长，病情较重，为罕见直肠脱垂，其周径为3,27,为在近心端夹起黏膜,结扎近心端,27,29为在近心端夹起黏膜结扎近心端29,28,1、2、3为第四排点状结扎,28,301、2、3为第四排点状结扎30,29,以双手将脱出部分送回直肠内,29,31以双手将脱出部分送回直肠内31,30,由于长期脱肛，患者肛门括约肌松弛无力，肛管变短，齿线下移，此时需在远心端结扎黏膜以加强肛管紧缩力量,30,32由于长期脱肛，患者肛门括约肌松弛无力，肛管变短，齿线下移,优点：痛苦小、安全可靠、容易操作、费用低,病例3：,31,手术视频,Cli
10、ck,优点：痛苦小、安全可靠、容易操作、费用低病例3：33手术视频,32,34,33,01,02,由于长久的脱垂影响，肛门括约肌松弛无力，肛门周围的向心力、紧缩力明显下降，向心力不能对抗直肠的垂直压力，造成了直肠脱垂的习惯性发作。,治疗直肠脱垂，既要解决直肠黏膜及肌层下脱的问题，又要解决肛门松弛无力的问题，只有通过两者力量平衡再建，才能治愈直肠脱垂。,七、 恢复力学平衡是治疗直肠脱垂的重点所在,350102由于长久的脱垂影响，肛门括约肌松弛无力，肛门周围,34,03,怎么办：a通过间断、点状、环形结扎直肠黏膜，令直肠黏膜纵行缩短，内径变小。b由于黏膜下广泛瘢痕固定，黏膜与肌层发生粘连，缩短的黏膜张力增加，给直肠肌层以向外支撑力，在缩短的黏膜与直肠固有筋膜之间固定了直肠肌层。,04,c在肛门周围做多个与肛门呈放射状梭形切口，同时将相应部位直肠黏膜结扎，使肛管缩小。d肛周紧缩，可恢复肛周与直肠的力学平衡，安全可靠。,34,3603怎么办：a通过间断、点状、环形结扎直肠黏膜，令直肠黏,35,八、术后提肛的意义,37八、术后提肛的意义,36,九、临床中的困惑小儿直肠脱垂是否手术？年老体衰肛门括约肌萎缩者疗效？腰椎、盆底外伤后直肠脱垂？由疝引起的直肠脱垂？,38九、临床中的困惑,37,Thanks!,39Thanks!,感谢聆听,感谢聆听,
