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1、2010.12-2011.2德国进修见闻,成都市第三人民医院心内科 李锦,1,2010.12-2011.2德国进修见闻成都市第三人民医院1,2,2022/12/15,2 2022/10/2,3,2022/12/15,3 2022/10/2,波鸿 Bochum 38万人口,4,2022/12/15,波鸿 Bochum 38万人口4,5,2022/12/15,5 2022/10/2,6,2022/12/15,6 2022/10/2,波鸿鲁尔大学临床医学院附属医院（Bergmannsheil医院）,7,2022/12/15,波鸿鲁尔大学临床医学院附属医院（Bergmannsheil医,1890年成立
2、前身是野战医院22个部门共622张病床每年超过19000名住院病人和60万名门诊病人医院及其相关设施和机构共有2000多名员工,8,2022/12/15,1890年成立8 2022,宾馆一般的医院内部,9,2022/12/15,宾馆一般的医院内部9 20,10,2022/12/15,10 2022/10/2,11,2022/12/15,11 2022/10/2,心内科,医生共11人，科主任1名、主任医师及常住代表1名、副主任医师3名、助理医师6名，此外还有4名医生秘书。该科共有61张床位，2间导管室，每年住院病人2800多人，几乎全部是介入手术病人,12,2022/12/15,心内科医生共11
3、人，科主任1名、主任医师及常住代表1名、副主,心脏病人分级管理,德国各心脏中心分工很细：有专长做冠脉CTO病变的中心，有专长做结构性心脏病的中心，有专长做先天性心脏病的中心。心脏病人也是分级治疗：各心脏中心主要接诊手术病人、科研病人；慢性心衰病人主要在下一级医院治疗（因保险限制最多住院20天）。,13,2022/12/15,心脏病人分级管理德国各心脏中心分工很细：有专长做冠脉CTO病,住院时间短,Bergmannsheil医院心内科主要处理其他医院转诊的手术病人及科研病人病员住院时间短：一般3-4天，术后当天或最多观察1天就出院（冠脉搭桥病人住院时间长一些，7-10天）涉及手术：起搏器、ICD
4、、CRT、CRT-D、电生理检查及射频消融、冠脉介入、主动脉瓣植入,14,2022/12/15,住院时间短Bergmannsheil医院心内科主要处理其他医,其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。其第一台起搏器植入是1973年，第一台CRT-D植入1997年，是Medtronic的起搏器操作培训基地,15,2022/12/15,其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。15,德国心内科医生技术全面,助理医师可独立教学查房，管8-10个病人，带3-4名实习医生，独立行冠脉造影术。导管室医师为助理医师以上担任，副主任医师下管2-3名助理医师，可以独立（1人）开展冠脉造影、血流储备分数FFR（Fract
5、ional myocardial Flow Reserve）测定、冠脉内支架植入、普通起搏器植入、经食道心脏彩超及心肌活检。心内电生理检查及射频消融为专人开展；ICD、CRT、CRTD植入需要一定年资能力（一般助理医师以上，表现突出者）的医生；TAVI需要至少3名医生及1名麻醉师。主任医师仅参与疑难冠脉病例造影术和VIP病人的门诊及查房，并在2家医院坐诊。,16,2022/12/15,德国心内科医生技术全面助理医师可独立教学查房，管8-10个病,不花钱浪费,德国人生病不用愁，住院不花钱。德国人也是出了名的节约，如果你在餐厅点菜吃不完就走的话，很有可能被告发和罚款，因为被认为浪费了公共的资源。德
6、国的医院资源共享，私立诊所有资质的医生可到有条件的医院使用导管室进行手术。,17,2022/12/15,不花钱浪费德国人生病不用愁，住院不花钱。17,症状是治疗的指针,为避免资源浪费，保险公司对于治疗和检查进行了严格的控制。每一项检查都需要有指征才能进行，很少一次住院重复检查，除非病情需要。冠脉造影异常病人，若无症状，德国医生不会建议病人有创治疗（介入或搭桥），而首选药物治疗观察。对于超过2支冠脉病变或考虑介入难度大的病人，他们会推荐选择直接搭桥手术。德国的心外科冠脉搭桥技术成熟,18,2022/12/15,症状是治疗的指针为避免资源浪费，保险公司对于治疗和检查进行了,若多支血管病变病人选择支
7、架治疗，则多选择价格便宜的德国本国产裸支架。若病态窦房结综合症病人没有房室传导阻滞，他们将只为病人安置AAI单腔起搏器。但任何一位心功能II至III级、EF35%的病人，他们就有指征推荐安置昂贵的ICD。,19,2022/12/15,若多支血管病变病人选择支架治疗，则多选择价格便宜的德国本国产,急救以人为本,德国的急诊病人如果离医院较远，都是通过直升机送来的。所以急性心肌梗死病人10分钟左右就能抵达心脏中心。德国法律规定急性心肌梗死抢救不需要术前签字（清醒病人仅需口头解释即可），直接送到导管室进行冠脉介入手术。德国有着完善的医疗保障体系，所有德国人都参加社会医疗保险，还有私人医疗保险补充，并对
8、不明身份病人还有社会公共救助基金，充分保障病人救治。,20,2022/12/15,急救以人为本德国的急诊病人如果离医院较远，都是通过直升机送,德国医生高收入,心脏搭桥手术：1.5万欧元（3万欧元私人保险）冠心病支架术：5000欧元,21,2022/12/15,德国医生高收入心脏搭桥手术：1.5万欧元（3万欧元私人保险）,德国医生禁收红包,宣誓基金（大于100欧元）根据德国相关法律，一经发现医生有腐败等违规行为，医生首先须将所得款项全部退还，其次要被处以高额罚款，再次将面临最长达年的监禁，最后，也是最严厉的处罚便是取消行医资格。处罚严厉不仅针对医生，同样针对行贿者。,22,2022/12/15,
9、德国医生禁收红包宣誓22,工作模式,德国医生待病人热情、细致、耐心。医生上班时严禁使用私人手机电话及上网，而是使用医院专用的传呼机。7点半上班，先看病人，再行手术，3点后在导管室进行病案讨论，4点下班。周一上午8点医师集会交班，周五将安排下周预约的手术。,23,2022/12/15,工作模式德国医生待病人热情、细致、耐心。医生上班时严禁使用私,病例模式,病例为牛皮纸插孔分页式，分为住院记录和患者问卷（包括病情介绍、问卷、对诊断的意见、签名）、手术/侵入性、无侵入性操作、实验室检查、其他实验室检查、病理学、放射学、会诊（均为电子病历打印出来）,24,2022/12/15,病例模式病例为牛皮纸插孔
10、分页式，分为住院记录和患者问卷（包括,医嘱模式,医嘱为专门的本子，医生下医嘱写在上面，护士会登记入电子病历，教授查房要下医嘱。不用qd、Bid、tid，而用1-0-0、1-0-1、1-1-1医师可以打电话给秘书或护士下医嘱，并电话录音保存。,25,2022/12/15,医嘱模式医嘱为专门的本子，医生下医嘱写在上面，护士会登记入电,教学查房程序合理：,1）助理或副主任医师先在病房门外向实习医生（最多3人）讲解病情及教学；2）敲门，进入病房，关门；3）与病人握手，介绍自己；4）和病人交谈病情，交谈过程耐心、细致，甚至坐下来和病人慢慢聊，但绝不当病人面翻动病例；5）出门墙边消毒液手消毒；6）再在病房
11、门外与实习同学讨论，更改治疗方案。教授查房还有人数限制，1名助理医师、1名护士、1名实习医生，我们作为旁听者最多只允许2人参加。,26,2022/12/15,教学查房程序合理：1）助理或副主任医师先在病房门外向实习医生,医患关系良好,德国病人住院不用花钱，到医院就只考虑治病问题，不涉及经费问题，所以德国的病人十分信任医生，医患关系不像中国国内那么剑拔弩张，也就不会对医生的治疗有任何质疑会干涉。,27,2022/12/15,医患关系良好德国病人住院不用花钱，到医院就只考虑治病问题，不,病房,病房布局合理、功能完善、设备齐全、氛围温馨。病房宽敞明亮，一般住1-2名患者，有独立的卫生间及一个独立的就
12、餐区域，每个病床配备一台摇臂式液晶显示屏及耳机，可以看电视、听音乐、上网、传呼医生。VIP病房更是连吸痰、氧气管道接口都用推拉装饰板掩盖，根本看不出来是病房，简直像宾馆，对病人的关怀十分细致入微。,28,2022/12/15,病房病房布局合理、功能完善、设备齐全、氛围温馨。28,现代化,29,2022/12/15,现代化29 2022/10,人性化设施,体重椅,30,2022/12/15,人性化设施体重椅30 20,康复中心,31,2022/12/15,康复中心31 2022/1,严格控制院内感染,院内耐药金黄色葡萄球菌感染病人就会被隔离治疗，进入该病房，医护人员需要穿戴隔离衣帽。出门后还要严
13、格消毒。传染病人（HIV阳性）手术，德国医生一般会安排传染病人最后一台手术，我们进入这间手术间后将不允许再到另一间手术间，术后该手术间会消毒2小时，我们也需要更换手术衣帽。但术前并非常规查HIV等传染病。,32,2022/12/15,严格控制院内感染院内耐药金黄色葡萄球菌感染病人就会被隔离治疗,传染病,严于消毒疏于检查,33,2022/12/15,传染病严于消毒33 202,intermediate care unit,该医院无CCU，而是ICU，介于危重及普通病人之间的情况则进入中间监护，该医院中间监护为混合病房，主要收治胸外搭桥术后、骨科术后、心脏较重病人。为单间或2人间，大约有20+房间
14、，有独立的厨房，隔离系统。,34,2022/12/15,intermediate care unit 该医院无CCU,开展项目,PCIFFRTAVICRT、ICD心内膜活检CCM心动过速消融,35,2022/12/15,开展项目PCI35 202,1、 TVAI,其已开展经导管主动脉瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）术200多例。手术难度大，手术过程涉及1名麻醉师，3名导管医师，1名器械护士，2名操作护士，1名记录护士。术中各位医师动作娴熟，配合默契,36,2022/12/15,1、 TVAI其已开展经导管主动脉瓣植入（Trans
15、c,37,2022/12/15,37 2022/10/2,38,2022/12/15,38 2022/10/2,2002,39,2022/12/15,200239 2022/1,40,2022/12/15,40 2022/10/2,41,2022/12/15,41 2022/10/2,2、FFR,使用Pressure Wire Certus（压力导丝），用于多支病变、临界病变是否需要干预的判断。截断值：0.75，需介入或塔桥。,血流储备分数（Fractional myocardial Flow Reserve）,42,2022/12/15,2、FFR使用Pressure Wire Certus
16、（压力,3、PCI适应证,病人症状缺血证据医生经验宁愿不做 不愿滥做Help the patient,43,2022/12/15,3、PCI适应证病人症状43,冠脉造影患者常规行左心室造影检查,左心室造影比心脏超声能更精确的评估患者的心功能。做心脏介入手术不能只关心心脏的血管，还要注意心脏的整体功能，瓣膜以及心脏的结构有无变化，如果患者有严重的反流，就要考虑是否为乳头肌断裂，必要时患者需要急诊搭桥手术。,44,2022/12/15,冠脉造影患者常规行左心室造影检查左心室造影比心脏超声能更精确,4、心内膜心肌活检,45,2022/12/15,4、心内膜心肌活检45 2,5、Cool-tip消融,
17、室上速Cool-tip消融（-82 C）科研项目；,46,2022/12/15,5、Cool-tip消融室上速Cool-tip消融（-82,6、环状电极消融房颤,其房颤环肺静脉消融采用环状电极（10点同步消融），耗时较国内大大减少（2小时）,47,2022/12/15,6、环状电极消融房颤其房颤环肺静脉消融采用环状电极（10点同,7、CCM,CCM = Cardiac contract Modulation心脏收缩调节装置EF35%、窄QRS患者安置CCM+ICD。见到一例CCM+ICD患者，6年后出现QRS增宽，将ICD升级为CRT-D，保留CCM。并行左室压力测定，了解CCM对射血量的影响
18、。,48,2022/12/15,7、CCMCCM = Cardiac contract Mo,49,2022/12/15,49 2022/10/2,8、CRT,2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常的指南NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，若LVEF35%，且因其他临床情况需进行心室起搏者（起搏依赖），也可考虑进行CRT治疗。
19、QRS时间0.12秒，心功正常？,50,2022/12/15,8、CRT2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节,ICD的植入指征,（1）室颤或血液动力学不稳定的持续VT引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自发持续VT的器质性心脏病患者，无论血液动力学是否稳定。（3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血液动力学不稳定的持续VT或室颤。（4）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级患者。（5）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40
20、天以上，NYHA I 级患者。（7）心肌梗死所致非持续VT，LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续VT。,51,2022/12/15,ICD的植入指征（1）室颤或血液动力学不稳定的持续VT引起的,CRT、ICD、CCM,肌层下囊袋三层缝合主动电极弯导丝直用分支静脉造影左室电极支撑导丝电刀更换,52,2022/12/15,CRT、ICD、CCM肌层下囊袋52,极难CRT-D病例,安全第一舍得放弃,53,2022/12/15,极难CRT-D病例安全第一53,起搏器电极断裂,54,2022/12/15,起搏器电极断裂54 202,9、晕厥待诊的处理,7天HotelMedtromic Reveal
21、 DX9528-insertable Cardiac Monitor植入式Hotel，可使用3年，自动记录装置。（胸骨左缘横切口）,55,2022/12/15,9、晕厥待诊的处理7天Hotel55,德国死亡原因：第一位 Sudden death（heart、stroke）第二位 CVD第三位 肺部疾病第四位 Cancer第五位 意外,56,2022/12/15,德国死亡原因：56 202,德国医生的幽默,57,2022/12/15,德国医生的幽默57 202,58,2022/12/15,58 2022/10/2,患者教育,Thrombcheck,59,2022/12/15,患者教育Thrombcheck59,下一代教育（高中生社会实践）,副主任医师带教为期2周相当认真,60,2022/12/15,下一代教育（高中生社会实践）副主任医师带教60,谢谢,61,2022/12/15,谢谢61 2022/1,
