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1、目录,1,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,相关知识护理问题护理措施讨论 目录病程介绍1急性化脓,相关知识,急性化脓性胆管炎,2,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,相关知识 2急性化脓性胆管炎10/2/2022,概述,定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染病因：胆道梗阻结石 细菌感染胃肠道十二指肠胆道,3,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,概述3急性化脓性胆管炎10/2/2022,12/15/2022,4,急性化脓性胆管炎,10/2/20224急性化脓性胆管炎,临床表现,Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸Cha
2、rcot五联症：休克、中枢神经系统抑制,12/15/2022,5,急性化脓性胆管炎,临床表现Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、,实验室检查,血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。,12/15/2022,6,急性化脓性胆管炎,实验室检查10/2/20226急性化脓性胆管炎,【治疗措施】,因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织
3、抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。,12/15/2022,7,急性化脓性胆管炎,【治疗措施】10/2/20227急性化脓性胆管炎,治疗原则,手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。,12/15/2022,8,急性化脓性胆管炎,治疗原则手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，,术后护理,术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢
4、复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报T型管引流的护理做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会T管自我护理,12/15/2022,9,急性化脓性胆管炎,术后护理术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下,T型管引流的护理： 1）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。 2）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁
5、渗漏。置病人于以半卧位促进胆汁借重力作用引流。定时自上而下挤捏引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。 3）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术后第一个24小时内T管引流量可达300500ml/d，进食后每天可达600700ml/d，之后引流物逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体，12天后为棕绿色或黄褐色。,12/15/2022,10,急性化脓性胆管炎,T型管引流的护理：10/2/202210急性化脓性胆管炎,放置T管的目的拔管指征 1、一般“T”管留置达2周左右，可使“T”管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“T”管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。 2、引流量减
6、少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。 3、术后10日左右试夹管1-2d，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。 4、T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2d，减少造影后的反应和继发感染，造影后如有结石残留6周后来院行胆道镜检查 5、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更换敷料即可，3-5d可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。,12/15/2022,11,急性化脓性胆管炎,放置T管的目的10/2/202211急性化脓性胆管炎,出血的观察,1.术后
7、心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心率120次/min，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化,12/15/2022,12,急性化脓性胆管炎,出血的观察 1.术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血,胆瘘如何观察及处理,腹部体征的观察观察腹腔引流液的颜色、量、性状切口敷料的观察,12/15/2022,13,急性化脓性胆管炎,胆瘘如何观察及处理腹部体征的观察10/2/202213急性化
8、,个案查房,14,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,14急性化脓性胆管炎10/2/2022,病程介绍,姓名：陈宽甫性别：男年龄：79岁诊断:急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，否认“糖尿病、高血压”病史。过敏史：否认食物及药物过敏史家族史：无家族史,15,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,病程介绍姓名：陈宽甫15急性化脓性胆管炎10/2/2022,现病史,患者于三天前进食后出现发热，测体温40度，伴畏寒、寒战，皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所静滴药物（具体不详），症
9、状未见好转，随来我院。病程中无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差，大小便失禁。查体：BP:120/85mmHg,神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度黄染，HR:78次/分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音， Murphys征阳性，未触及包块。其他方面无异常。,16,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,现病史患者于三天前进食后出现发热，测体温40度，伴畏寒、寒战,8月22号 MRCP示胆总管结石，肝左叶胆管结石伴胆管扩张，胆囊炎、胆囊 积液；胆总管结石继发胆总管扩张。上腹CT示壶腹部 占位，肝内胆总管结石伴胆总管扩张8月23号 HR134次/分，血压下降至67/48mmHg,血气示：Ph:
10、7.30,Pco218,po263,Na133,K2.7,乳酸9.9，Sao289,病情较重转入肝胆外科行“剖腹探查+胆总管切开取石术+T管引流术” 因出现多器官功能衰竭，术后转入ICU,17,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,8月22号 MRCP示胆总管结石，肝左叶胆管结石伴胆管扩张,转入时 浅昏迷，后神志转清，烦躁，力月西镇静气管插管接呼吸及辅助呼吸，粉红色泡沫痰，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。HR123次/分，BP130/84mmHg,后出现血压下降，低至77/42mmHg,予去甲肾上腺素微泵维持。SPO260%，下午行股静脉穿刺，予CRRT治疗，治疗中患者血压剧烈波动，予血浆维
11、持循环。皮肤黏膜及巩膜中度黄染，腹部敷料包扎完好，少量渗血，留置T管一根，引黄绿色胆汁，肝下留置腹腔引流管一根.,18,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,转入时 浅昏迷，后神志转清，烦躁，力月西镇静气管插管接呼,神经系统：神志清，瞳孔左=右=2mm,光感敏呼吸系统：间断呼吸机无创呼吸NPPV+PSV,Fio240%, PS/PEEP 8/4cmH2O，鼻导管吸氧5L/min SPO295%，呼吸频率25次/分左右循环系统：BP130/65mmHg左右，Hr70次/分左右， CVP1mmHg消化系统：留置胃管，可经口进食泌尿系统：留置导尿管，引流黄色尿液少许其 他:T管在位，引出黄色液体，肝
12、下腹腔引流管在位 腹部切口敷料覆盖，少许渗出液,19,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,神经系统：神志清，瞳孔左=右=2mm,光感敏呼吸系统：间断,治疗,呼吸支持：呼吸机辅助呼吸完善相关检查：查血，体液，CT等扩容升压：血管活性药物，胶体等抗感染：抗生素等化痰护胃：氨溴索，泮托拉唑等营养支持CRRT,20,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,治疗呼吸支持：呼吸机辅助呼吸20急性化脓性胆管炎10/2/2,阳性资料,21,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,阳性资料222324252728体温39.84037.936,主要护理诊断,体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减压有关气体交换受损清理
13、呼吸道无效 酸碱、水电解质失衡潜在并发症：出血 、胆瘘营养失调：低于机体需要量体温过高：与感染有关皮肤完整性受损T管等引流管护理CRRT护理心理护理,22,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,主要护理诊断体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减压有关22急,体液不足,体液不足：与高热、禁食、胃肠减压有关。（1）加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量。（2）遵医嘱补液扩容及输血治疗（3）测量中心静脉压及尿量（4）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,23,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,体液不足体液不足：与高热、禁食、胃肠减压有关。23急性化脓性,气体交换受损清理呼吸道无效,护理
14、措施1、观察口唇颜色，面色，听肺部情况2、监测生命体征，氧饱和度及呼吸机实际检测值变化3、无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体位，卧床休息4、及时清理呼吸道分泌物，观察痰液性质及肺部情况5、鼓励多翻身，并有效且深而慢的呼吸6、湿化到位7、做好解释，避免焦虑,24,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,气体交换受损清理呼吸道无效护理措施24急性化脓性胆管炎1,酸碱水电解质失衡,1.遵医嘱行CRRT治疗 2.正确配置置换液 3静脉补充电解质 4.观察血气及电解质等检查结果，有异常及时汇报医生并处理,25,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,酸碱水电解质失衡1.遵医嘱行CRRT治疗25急性化脓性胆
15、管,潜在并发症：出血 、胆瘘,1.术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。 2.保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化 5、密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗,26,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,潜在并发症：出血 、胆瘘 1.术后予以心电监护，严密观,皮肤完整性受损 1.定时翻身，避免局部组织长期受压 2.保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防 止擦伤。
16、3.根据病情提供足够的营养。 4.每班加强交接班，观察受压处皮肤。 5、要加强周围引流管口及切口皮肤皮肤的护理。,27,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,皮肤完整性受损27急性化脓性胆管炎10/2/2022,T管及肝下引流管护理,T管及肝下引流管护理1、妥善固定，胶布S形固定，标识清楚。2、防止受压，牵拉，打折，防止脱出3、保持通畅，定时挤压4、观察引流液颜色性质，量，准确记录24小时出量5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭7、”T“管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。8、拔管：引流时间一般为1214天，拔管前遵医嘱夹闭12天，夹管期间和拔管
17、后观察有无发热、腹痛、黄疸等,28,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,T管及肝下引流管护理T管及肝下引流管护理28急性化脓性胆管炎,舒适的改变：与术后及各种引流管有关 1、提供安静的环境 2、给予有效的半卧位 3、妥善固定各种引流管，避免受压、牵拉脱,29,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,舒适的改变：与术后及各种引流管有关29急性化脓性胆管炎,CRRT护理,1、观察患者生命体征2、观察穿刺部位有无出血，穿刺针有无移位，引血是否通畅3、有肝素者监测凝血功能，观察有无出血倾向4、根据医嘱调节参数5、监测机器运转情况及各项压力6、记录滤出液量7、妥善固定管路，移动时防止脱出8、防止并发症发
18、生,30,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,CRRT护理1、观察患者生命体征30急性化脓性胆管炎10/2,酸碱水电解质失衡,1.正确配置置换液 2静脉补充电解质 3观察引流液的量及伤口渗出情况 4.观察血气等检查结果，有异常及时汇报医生并处理,31,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,酸碱水电解质失衡 1.正确配置置换液31急性化脓性胆管炎1,发热护理,1、遵医嘱正确方法物理降温2、注意保暖3、防止冻伤4、监测体温变化5、及时记录,32,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,发热护理1、遵医嘱正确方法物理降温32急性化脓性胆管炎10/,皮肤护理,1、保持床单元整洁，平整，干燥，无异物2、及时翻身更换体位，防止压疮3、保护手术切口，防止感染，防止刀口裂开,33,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,皮肤护理1、保持床单元整洁，平整，干燥，无异物33急性化脓性,营养护理心理护理,34,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,营养护理34急性化脓性胆管炎10/2/2022,谢 谢,35,急性化脓性胆管炎,10/2/2022,谢 谢35急性化脓性胆管炎10/2/2022,
