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1、幻肢痛(phantom limb pain) 的综合治疗,幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗,概念,幻肢感:截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉，可长时期存在,一般不需要任何治疗.幻肢痛:指截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉,并发生疼痛.截肢痛:指截肢后出现的残端疼痛,常在伤口愈合后一段时间才出现.,幻肢痛发病机理,中枢神经重组 创伤等伤害性刺激引起中枢性的细胞分子水平的变化中枢神经学说 长时期来自末梢的感觉已在大脑皮质形成体象，当其中一部分突然消失后，中枢的体象还没有消失，仍感到肢体存在末梢神经刺激学说 断肢末端有神经瘤，神经瘤的刺激传到中枢,幻肢痛的危害,是截肢术后常见的并
2、发症,发生率约50%-90%慢性长期幻肢痛严重影响患者的功能和心理康复,影响日常生活、生活质量降低.,疼痛日久和严重的患者,常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠.研究表明： 18%失去工作能力,33.5%工作能力受到影响，82%存在轻重不等的失眠现象，43%社会能力降低，45%日常活动受到影响.,幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗,幻肢痛疼痛特点,截肢后即刻出现,主要在截除的肢体远端 疼痛程度和性质繁多：搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等.大多阵发性出现或加重,常于安静时或夜间发作,情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛.,持续时间可
3、数秒，也可数小时.可详细描述出疼痛部位.截肢残端轻轻触摸即可引起整个幻肢的放射性疼痛.,与截肢痛鉴别诊断,部分患者幻肢痛与截肢痛并存.范围较弥散，可累及整个残端并向身体其他部位放射.疼痛性质多呈刺痛、灼痛或跳痛.截肢残端触摸多有剧痛和明显压痛点,幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗,幻肢痛治疗,阻滞及手术 残端局部痛点阻滞术 体神经阻滞术 截肢残端探查术 脊髓止痛手术药物治疗 心理治疗,幻肢痛治疗,残端局部痛点阻滞术 残端有明显的压痛点和感觉过敏的部位，用局麻剂阻滞.,幻肢痛治疗,体神经阻滞术 适于剧烈而严重者。 一般上肢采用臂丛阻滞，下肢采用坐骨神经阻滞或腰丛阻滞，若在相
4、应的椎间孔阻滞脊神经根，疗效更好.,幻肢痛治疗,截肢残端探查术 目的:明确有无残端神经瘤. 若能发现，应予切除，切断神经时应使用锐利的刀片切割，神经断端用95%乙醇/5%酚溶液涂抹.,幻肢痛治疗,脊髓止痛手术 根据不同部位和特点，行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术.,药物治疗与心理治疗,药物选择与心理治疗非常重要选择正确的药物积极的心理护理贯穿始终,目前,口服镇痛药物也逐渐应用到术后可以口服的患者。为减低有创给药带来的血管内导管移位血管并发症患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,口服给药是发展方向之一。,徐建国教授：麻醉药品止痛治疗：强调规范化管理 中国医
5、学论坛报 08-1-10,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡 芬太尼相比，对受体作用更强，对神经性疼痛更有效,药物治疗,药物选择 -奥施康定(盐酸羟考酮控释片) 羟考酮对神经性疼痛的有效性 起效快,持续12H镇痛,符合术后疼痛的治疗需要.,术后给药评估患者疼痛程度 个体化给予初始剂量 10-20mg Q12H观察和再评估患者疼痛缓解情况,如需调整,增减25-50%,连续服用7-10天 同时服用 神经妥乐平 2T tid*14奥施康定改为同剂量睡前服用一次一般20天左
6、右停药,治疗效果,患者疼痛缓解明显 7分 1分睡眠明显改善有利于患者术后恢复患者生活质量明显提高停药后，只有幻觉感，没有幻肢痛,心理治疗 多伴有心理障碍，主要表现为抑郁、失眠、多疑多虑、食欲不振等。 联合用药 心理护理,联合用药 如患者出现抑郁失眠症状 给予阿米替林 20mg QN 抑郁及失眠症状明显改善,科室特色,心理护理 术前 谈话（交待病情，心理疏导） 长亭假肢厂参观 与残疾工作人员的交流 用事实帮其树立信心,科室特色,心理护理 术后 解除幻肢痛 鼓励及早下地活动 进行康复训练 尽早佩戴假肢 力争恢复正常生活，走向社会,病例1 张xx 女 48岁 左腓骨小头去分化软骨肉瘤 经切检明确病理
7、 行两轮化疗（MTX+MTX+DDP+ADM) 化疗后肿瘤无变化，且累及上胫腓关节，无法保肢，行左股骨远端截肢术。 术后： 神经妥乐平 2片 TID*14 奥施康定 15mg Q12h*7,患者PET-CT显示,MOV06760.MPGMOV06766.MPG,安装假肢后的患者，不仅经过康复训练，基本可以自理；而且在她的微笑中，我们更看到了她对未来的信心！,曾祥海 男 24岁左股骨远端骨肉瘤 切检以确病例 术前MRI示：肿瘤已累及血管。 经MTX+MTX+DDP+ADM化疗两轮，后复查MRI仍累及血管，故行截肢术。 术后： 神经妥乐平 2片 TID*14 奥施康定 10mg Q12h*7,MOV06770.MPG,让我们共同祝愿这个24岁的小伙子，生活得更好！,谢谢,
