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1、急性段抬高型心肌梗死的溶栓和转运,运城市中心医院 杨卓璇,急性段抬高型心肌梗死的溶栓和转运运城市中心医院 杨卓璇,急性心肌梗死定义,因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死,急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死,心肌梗死种分型,心肌梗死种分型,急性段抬高型心肌梗死（）,急性段抬高型心肌梗死（）,急性前壁心肌梗死超急性期早期动态演变过程,表现,5,急性前壁心肌梗死超急性期早期动态演变过程表现5, 开始坏死 坏死心肌吸收、纤维化 瘢痕愈合,时间就是心肌, 开始坏死,急救流程,急救流程,静脉药物溶栓,静脉药物溶栓,血栓的组成,血栓的组成,凝血与纤溶,纤维蛋白,凝血与纤溶纤维蛋白,溶栓的优势
2、,早：任何地点、任何时间快：无时间延迟易：所有医生，大部医院，诊所廉：价格低廉好：早期小时溶栓和的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤基层医院完全可以胜任,即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，波很小！不要太迷信 追求，特别是越早溶栓效果非常好小时溶栓第一时间、第一地点、第一速度 第一效果,溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗,11,溶栓的优势早：任何地点、任何时间即刻溶栓再灌注成功率很高，心,决定溶栓,严格把握适应症和禁忌证,绝对禁忌证：脑出血病史；颅内恶性肿瘤；个月内缺血性卒中或史；可疑或确诊主动脉夹层；呕血、便血等活动性出血；个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,相对禁忌
3、证：未得到控制的严重高血压（收缩压或者舒张压）；心肺复苏胸外按压持续时间分钟；周内进行过大手术或周内发生过内脏出血；周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；痴呆或已知其他颅内病变。,决定溶栓绝对禁忌证： 相对禁忌证：,急性心肌梗死的溶栓治疗教学查房课件,溶栓药物的选择,. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（）和链激酶（） . 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（）：阿替普酶（） 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂,溶栓药物的选择. 第一代
4、溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：,不同溶栓药物用法及特征比较,不同溶栓药物用法及特征比较,一般处理,吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅 化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、二聚体等 维持血钾,一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅,怎么溶？,怎么溶？,溶栓前核心药物治疗,抗血小板治疗： 阿司匹林负荷 氯吡格雷或替格瑞洛 负荷,溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：,溶栓前核心药物治疗,抗凝治疗：普通肝素（）（），维持小时。监测或至对照值的倍。 应选普通肝素，而非低分子肝素,溶栓前核心药物治疗抗凝治疗：,普通肝素低分子肝素,普通
5、肝素低分子肝素,当前溶栓常见的误区,只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区早期肝素化有利于闭塞血管的再通 !有利于减少梗死血管血栓负荷！有利于减少无复流若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。,肝素化是基本的、重要的、关键性治疗,抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝抗栓基础上进行！,当前溶栓常见的误区只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区肝素化是,溶栓开始后。,溶栓开始后内应密切监测临床症状、心电图段变化及心律失常,溶栓开始后。溶栓开始后内应密切监测临床症状、心电图段变,溶栓开始,单独建立一条静脉通路瑞替普酶氯化钠，缓慢，后重复上一步,溶栓开始单独建立一条静脉
6、通路,溶通了吗？,间接判定指标：内心电图抬高的段至少回落峰值提前至发病内酶峰提前到内内胸痛症状明显缓解内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影,溶通了吗？间接判定指标：,溶栓后处理,抗凝：普通肝素使用后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，天，根据年龄、肾功能调整使用剂量,溶栓小时后应继续肝素抗凝小时，避免血栓再闭塞！,只溶栓不抗凝 半途而废危险度高！,溶栓后处理抗凝：普通肝素使用后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，,溶栓后处理,抗血小板聚集：阿司匹林 氯吡格雷 或替格瑞洛 受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需
7、考虑胆固醇水平，应控制 ,溶栓后处理抗血小板聚集：阿司匹林 氯吡格雷 或替格瑞洛,溶栓后转诊,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束! 患者溶栓治疗后，小时内应转至上级医院行冠状动脉造影检查,溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!,转运前的准备,所有社区都应建立和保持一个救治体系。建立定点联系的医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出准确判断和处理的问题。要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。提前与定点的中心医院取得联系，以便中心医院做好准备。寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的地区，应事先联系交通
8、部门。,转运前的准备所有社区都应建立和保持一个救治体系。,转运相关问题,转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进行有效的抗凝抗栓和必要的其它治疗。转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或艾司洛尔、阿托品、山莨菪碱、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、可拉明、间羟胺等。急救车设备包括：车载通讯、微信等，以便与中心医院随时取得联系须配备血压心电监护仪、除颤仪（处于备用状态）、吸氧设备、气管插管装置等。抵达中心医院后直接进入导管室，一步到位行急诊冠脉造影检查和或治疗，以保证院内最短的心肌再灌注时间。,转运相关问题转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，,
9、对于患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间决定策略大原则，无论采取的方式是溶栓或，早期溶栓是我国大部分基层地区适宜治疗方法，早期溶栓 小时等同效果！应特别提倡早早期，早期就地即刻肝素化溶栓。强调普通肝素化也是第一时间应用的基础，核心治疗！,关键点,对于患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！关键点,参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.2015.2.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南3.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识,感 谢 聆 听,参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.20,
