急性心肌梗死药物治疗汇总培训课件.ppt

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1、急性心肌梗死药物治疗汇总,急性心肌梗死药物治疗汇总,基本概念,2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义： 有典型的心肌坏死生化标记物 （ 肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死: 有心肌缺血症状 出现病理性Q波 ST段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后,急性心肌梗死药物治疗汇总,2,基本概念 2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死：,2007全球心肌梗死统一定义:,急性心肌梗死:,急性心肌梗死药物治疗

2、汇总,3,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌2007全球心肌梗死统一定,心脏生化标志物（ cTn最佳 ）水平升高和 (或) 降低超过参考值上限（URL）99百分位值, 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;提示新发缺血性改变新法改变新发ST-T左束支传导阻滞(LBBB);ECG提示病理性Q波形成;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,急性心肌梗死药物治疗汇总,4,1.心脏生化标志物（ cTn最佳 ）水平升高和 (或) 降,突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血

3、标本或心脏标志物升高之前。 基线 cTn 水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过 URL99 百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,急性心肌梗死药物治疗汇总,5,突发心源性死亡(包括心脏停搏),基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB；冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影

4、像学证据。病理发现急性心肌梗死。,急性心肌梗死药物治疗汇总,6,4 .5. 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG,基本概念,急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,急性心肌梗死药物治疗汇总,7,基本概念 急性冠脉综合征 ( acute coronary,不稳定心绞痛,ST段抬高,急性心梗非Q波心梗 Q波心梗,无ST段抬高,急性冠脉综合征,急性心肌梗死药物治疗

5、汇总,8,不稳定心绞痛ST段抬高急性心梗无ST段抬高急性冠脉综合征急性,不稳定斑块与稳定斑块,急性心肌梗死药物治疗汇总,9,纤维帽薄纤维帽厚管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂,AMI紧急处置,持续心电、血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调,急性心肌梗死药物治疗汇总,10,AMI紧急处置持续心电、血压监测急性心肌梗死药物治疗汇总10,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药

6、物,急性心肌梗死药物治疗汇总,11,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,12,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治,再灌注治疗,溶栓治疗介入治疗,尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命,急性心肌梗死药物治疗汇总,13,再灌注治疗溶栓治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管急性心肌梗,溶栓治疗适应证,I类适应证 两个或以上相邻

7、导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间75岁。IIb类适应证 a. ST段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgIII类适应证 ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓,2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南,急性心肌梗死药物治疗汇总,14,溶栓治疗适应证I类适应证2001年ACC/AHA修订的AMI,溶栓治疗,禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.

8、近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡,急性心肌梗死药物治疗汇总,15,溶栓治疗禁忌症急性心肌梗死药物治疗汇总15,溶栓药物,正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。 纤维蛋白溶解 (简称

9、纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病,若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。,急性心肌梗死药物治疗汇总,16,溶栓药物正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持,第一代 链激酶或重组链激酶 (SK) 尿激酶 (UK)第二代 单链尿激酶(SCU-PA ） 组织型纤溶酶原激活剂（tPA） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶原（PRO-UK）第三代 重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶 组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶 葡萄球菌激酶（SAK）

10、,溶栓药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,17,第一代 溶栓药物急性心肌梗死药物治疗汇总17,第一代溶栓药,具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。,第二代溶栓药,共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少, 冠脉再通率高。,第三代溶栓药,均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。,急性心肌梗死药物治疗汇总,18,第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接

11、作用使循环中,尿激酶使用方法,常规给药方法：150万单位 30分钟内静脉滴入. 加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。,急性心肌梗死药物治疗汇总,19,尿激酶使用方法常规给药方法：150万单位 30分钟内静脉滴,内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。 特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。 可静脉给药，血浆t1/2 5

12、10分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。,组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator, t-PA),急性心肌梗死药物治疗汇总,20,内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。,给药方法,标准的3小时输注法 美国FDA批准的总剂量为100mg。首先10mg静脉注射，之后的第一小时内50mg， 之后每小时20mg称为标准的3小时输注法。90分钟加速给药法 GUSTO试验采用90分钟加速给药法： 15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量50mg）， 剩余35mg

13、60分钟内静脉滴注。 GUSTO 试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。,急性心肌梗死药物治疗汇总,21,给药方法标准的3小时输注法急性心肌梗死药物治疗汇总21,给药方法,半量给药法 国内常采用 8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。,急性心肌梗死药物治疗汇总,22,给药方法半量给药法急性心肌梗死药物治疗汇总22,辅助治疗,溶栓前静脉注射肝素5000U，然后以起始剂量 1000u/h 持续滴注，肝素剂量根据多次APTT值调整，APTT值应维持在用药前50-70秒。 肝素应用至少48小时！,急性心肌梗死药物治疗汇总,23,辅助治疗 溶栓前

14、静脉注射肝素5000U，然后以起,重组纤溶酶原激活剂（r-PA）,是t-PA单链非糖基缺失变异体, 与纤维蛋白无亲和力, 半衰期比t-PA长6倍, 溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。,商品名：瑞替普酶,急性心肌梗死药物治疗汇总,24,重组纤溶酶原激活剂（r-PA） 是t-PA单链非糖基缺失,使用方法,10U+10U静脉推注,给药间隔30min。 用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同rt-PA,急性心肌梗死药物治疗汇总,25,使用方法 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。急,溶栓药用药原则： 1. 力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症状出

15、现6小时内进行。 2. 首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。 3. 与抗栓药联合应用,急性心肌梗死药物治疗汇总,26,溶栓药用药原则：急性心肌梗死药物治疗汇总26,溶栓治疗的局限性,1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为7595，TIMI 3级只有30-552自静脉给药到血管开通需要一定时间35分钟3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6. 残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7. 晚期再缺血、再梗死发生率高8. 高危病人效果不理想,急性心肌梗死药物治疗汇总,27,溶栓治疗的局限性1溶栓药物使梗死相关血管开通率

16、的极限为75,2007 STEMI 修订指南,2007 STEMI focused update recommendation,STEMI 患者应在90 min内尽早进行直接PCI治疗 对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗,急性心肌梗死药物治疗汇总,28,2007 STEMI 修订指南2007 STEMI focu,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,29,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注

17、治,抗栓药物, 抗血小板药 抗凝血药,抗血栓形成,急性心肌梗死药物治疗汇总,30,抗栓药物 抗血小板药 抗血栓形成急性心肌梗死药物治疗汇总,抗血小板药,阿斯匹林双嘧达莫噻氯匹定氯吡格雷 GPb/a拮抗剂,急性心肌梗死药物治疗汇总,31,抗血小板药阿斯匹林急性心肌梗死药物治疗汇总31,抗血小板药物作用环节,急性心肌梗死药物治疗汇总,32,抗血小板药物作用环节急性心肌梗死药物治疗汇总32,阿斯匹林（ASA）,乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，50年代发现可延长出血时间，60年代发现抑制血小板功能。70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。,急性心肌梗死药物治疗汇总,33,阿斯匹林（ASA）乙酰水杨酸

18、，经典解热镇痛药物，急性心肌梗死,阿斯匹林（ASA）,作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期 520min峰值时间 35h剂量 抑制血小板 75150mg/日 止痛退热 600mg/日 抗风湿 6000mg/日抑制机制 ：ASA使COX-1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。 阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素A2（TXA2 ）。,COX 1 Ser 529-OH,COX 1 Ser529-OCOCH,阿斯匹林,水杨酸,失活,急性心肌梗死药物治疗汇总,34,阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓C,阿斯匹林对 COX-1 的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新

19、生血小板进入血循环。但由于只需更新 10% 的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。,急性心肌梗死药物治疗汇总,35,急性心肌梗死药物治疗汇总35,噻氯匹定,噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的强效抗血小板药。,急性心肌梗死药物治疗汇总,36,噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的急性心肌梗死,【不良反应】,消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。也可增高血浆总胆固醇水平。,由于其不良反应较多，现临床应用较少,急性心肌梗死药

20、物治疗汇总,37,【不良反应】消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率,氯吡格雷（波立维）,ADP受体（P2Y12）拮抗剂噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物药代动力学 肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸 SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转 变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集 半寿期：7.27.5h 峰值时间：0.91.1h 峰值浓度（75mg)：2.90.68mg/L 稳定期浓度：0.080.11mg/L 尿中排出服用量的2.22.4%,急性心肌梗死药物治疗汇总,38,氯吡格雷（波立维）ADP受体（P2Y12）拮抗剂急性心肌梗死,波立

21、维对血小板功能抑制作用,抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间： 起效： 2小时 （39.0 17.0%） 稳定期： 37天 停药后： 710天,急性心肌梗死药物治疗汇总,39,波立维对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集（75mg/日）急,氯吡格雷（波立维）抑聚机制,选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放 大反应，拮抗血小板ADP受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化， 抑制GPIIb/IIIa活化，阻断GPIIb/IIIa与Fg结合,急性心肌梗死药物治疗汇总,40,氯吡格雷（波立维）抑聚机制 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集,氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑

22、制作用,降低TF促凝活性抑制血小板-单核细胞聚集体形成抑制P-选择素生成抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结合,急性心肌梗死药物治疗汇总,41,氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑制作用降低TF促凝活性,氯吡格雷（波立维）用法与剂量,用法： 口服 肠道吸收快，不受食物影响，故无需考 虑饭前或饭后。剂量： 75mg,每日一次,急性心肌梗死药物治疗汇总,42,氯吡格雷（波立维）用法与剂量用法：急性心肌梗死药物治疗汇总4,波立维 副作用与实验室监测,副作用 出血轻 引起中性粒细胞减少和血小板减少 与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%， ASA为0.17%） 实验室监测 近年来，有研究提出氯吡

23、格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。,急性心肌梗死药物治疗汇总,43,波立维 副作用与实验室监测副作用急性心肌梗死药物治疗汇,CREDO研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大,急性心肌梗死药物治疗汇总,44,CREDO研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大急,GPb/a拮抗剂,1、单抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗2、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替罗非斑 Lamifiban,急性心肌梗死药物治疗汇总,45,GPb/a拮抗剂1

24、、单抗急性心肌梗死药物治疗汇总45,Abciximab （阿昔单抗）（一）,1、结构： 人鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量：47.6KD3、血浆半衰期：1030 min4、排泄：不清楚5、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛6、剂量： （1）PCI 静脉注射0.25mg/kg，随后以0.125ug/（kg min）12h 静脉 滴注，最大剂量可达标10ug/min （2）不稳定心绞痛 作PCI前1824h及作PCI后1h以10 ug/min静脉滴注1824h，冲击剂量为0.25mg/kg,急性心肌梗死药物治疗汇总,46,Abciximab （阿昔单抗）（,Eptifibatide（

25、埃替巴肽）,1、结构：根据蛇毒Barbourin介离素（disintegrin）的Lys-Gly-Asp（KGD）结构合成的一种环状七肽（Heptapeptide）2、分子量：0.832 KD3、血浆半衰期：2.5 h4、排泄：50%肾排出5 、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、PCI6、剂量： （1）不稳定心绞痛 静脉注射180ug/kg，随后静滴20ug/（kg min）7296h （2）PCI： 静脉注射135ug/kg，随后静滴0.5ug/（kg min）2024h,急性心肌梗死药物治疗汇总,47,Eptifibatide（ 埃替巴肽）1、结构：根据蛇毒Ba,Tirofiban（替

26、罗非斑）,1、结构：含RGD的肽类酪氨酸类似物2、分子量：0.49KD3、血浆半衰期：2 h4、排泄：39%69%肾排出5、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死6、剂量：静脉滴注0.4ug/（kg min）30 min, 随后 以0.1ug/（kg min）继续滴注48108 h,急性心肌梗死药物治疗汇总,48,Tirofiban（替罗非斑）1、结构：含RGD的肽类酪氨酸,GPIIb/IIIa拮抗剂副作用, 副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板减少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗体 出血处置 1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.

27、输注血小板 3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中) 4.局部加压,0.2%（50109/L) (eptifibatide. Tirofiban)0.69%(20109/L) (Abciximab),急性心肌梗死药物治疗汇总,49,GPIIb/IIIa拮抗剂副作用,GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的目前评价, 降低死亡率及非致命MI发生率20%，而主要好处是减 少MI的发生，而不是降低死亡率（10项国际性研究， 观察人数32000） 疗效持续6个月以上 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚 PCI术前应用患者获益较大,急性心肌梗死药物治疗汇总,50,GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的目前评价 降低死

28、亡率及非,2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗),不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的治疗时间至少为14天（level B）考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年龄 75岁，无论是否接受再灌注治疗，均推荐用300 mg氯吡格雷口服负荷量（class IIa，level C），而长期的（如1年）氯吡格雷维持治疗（每天口服75 mg）( class IIa, level C）服用氯吡格雷的患者如果准备行CABG，则必须停用氯吡

29、格雷至少5天，最好7天（class I，level B）,急性心肌梗死药物治疗汇总,51,2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗)不管是否接受再,2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗),金属裸支架（BMS）至少1个月,雷帕霉素洗脱支架（SES）至少3个月,紫杉醇支架（PES）至少6个月,（class I，level B）,不建议在事件发作后的头12个月内暂时中断双重抗血小板治疗 （阿司匹林氯吡格雷） （class I，level C）,急性心肌梗死药物治疗汇总,52,2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗)金属裸支架（B,所有置入DES的STEMI患者，如果没有高出血风险，

30、推荐每天服用氯吡格雷75 mg至少12个月 置入BMS的患者氯吡格雷则至少使用1个月，最好持续用药12个月（如患者处于高出血风险，氯吡格雷至少使用2周）（class I，level B）,2007 修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗),急性心肌梗死药物治疗汇总,53,所有置入DES的STEMI患者，如果没有高出血风险，推,体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关。 抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。,抗凝血药,急性心肌梗死药物治疗汇总,5

31、4,抗凝血药急性心肌梗死药物治疗汇总54,肝素,同质异型的物质属于粘多糖家族的多聚糖多糖链混合物分子量为 3000 - 45000 道尔顿,急性心肌梗死药物治疗汇总,55,肝素同质异型的物质急性心肌梗死药物治疗汇总55,肝素的抗凝作用(1),与AT-III结合，催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和 XIIa 这是肝素抗凝作用的主要机制，只有那些含有单个戊糖的肝素才能与AT-III结合。,急性心肌梗死药物治疗汇总,56,肝素的抗凝作用(1) 与AT-III结合，催化灭活含丝氨酸,肝素的抗凝作用(2),与肝素辅助因子II结合，催化灭活凝血因子IIa 肝素促进内皮细胞释放TFP

32、I，灭活 组织因子+VIIa复合物,急性心肌梗死药物治疗汇总,57,肝素的抗凝作用(2)与肝素辅助因子II结合，催化灭活凝血因子,肝素的抗凝作用(3),与血小板的作用 肝素结合vWF，影响血小板的黏附，与肝素引发的出血有关。肝素在不同条件下分别可促进或抑制血小板聚集,急性心肌梗死药物治疗汇总,58,肝素的抗凝作用(3)与血小板的作用急性心肌梗死药物治疗汇总5,【临床药理】 口服不吸收。 肌内注射后可形成大血肿，故仅能深部皮下注射(小剂量)或静脉给药。 在肝脏中被肝素酶所代谢，少量由肾排泄。肝肾功能不全者其t1/2延长。,急性心肌梗死药物治疗汇总,59,【临床药理】 急性心肌梗死药物治疗汇总59

33、,肝素的局限性(1),药代动力学局限性 肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，使肝素的抗凝效应个体差异极大，必须监测APTT,急性心肌梗死药物治疗汇总,60,肝素的局限性(1)药代动力学局限性急性心肌梗死药物治疗汇,肝素的局限性(2),物理学局限性 肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用.无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa,一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的IIa造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因.,急性心肌梗死药物治疗汇总,61,肝素的局限性(2)物理学局限性急性心肌梗死药物治疗汇总6,肝素的局限性(3),生物学局限性 包括骨质疏松症和血小板

34、减少症(HIT)。 骨质疏松症是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致；,急性心肌梗死药物治疗汇总,62,肝素的局限性(3)急性心肌梗死药物治疗汇总62,肝素的局限性(3),生物学局限性-血小板减少症(HIT) 多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。肝素与血小板因子4(PF4)结合，形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应.分子量在4200 Da以上的肝素具有引起HIT的潜在可能(14个糖单位） 。,急性心肌梗死药物治疗汇总,63,肝素的局限性(3)生物学局限性-血小板减少症(HIT),低分子量肝素（LMWH）,1976年: 开始对肝素进行解聚 标准或未解聚肝素平均分子量为

35、12000 - 15000道尔顿低分子肝素平均分子量为5000道尔顿左右,急性心肌梗死药物治疗汇总,64,低分子量肝素（LMWH）1976年: 开始对肝素进行解聚急性,普通肝素和低分子肝素的差异,急性心肌梗死药物治疗汇总,65,普通肝素和低分子肝素的差异急性心肌梗死药物治疗汇总65,低分子肝素的优势,LMMH平均分子量为4500 5000 Da，分布范围在1000 10 000 Da。 UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH结合力较低。,急性心肌梗死药物治疗汇总,66,低分子肝素的优势LMMH平均分子量为4500 5000,低分子肝素的优势,结合

36、靶点 生物学效应 临床意义凝血酶 抗Xa / IIa 比率增加 出血并发症降低蛋白 抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应巨噬细胞 通过肾脏机制清除 血浆半寿期较长，皮下 注射 每日1-2次血小板 受PF4影响小，肝素依 HIT发生率较低 赖性抗体发生率较低成骨细胞 破骨细胞活化减低 骨质减少发生率较低,急性心肌梗死药物治疗汇总,67,低分子肝素的优势 结合靶点 生物,分子量与抗凝活性：,抗凝活性 (u/ml)糖单位数分子量抗 Xa 抗 II a82,4001.30无123,6002.58无164,8001.60无185,4000.950.51247,2001.301.21,只有分子量 18个糖

37、单位（ 5,400 道尔顿）的链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。,急性心肌梗死药物治疗汇总,68,分子量与抗凝活性： 抗,急性心肌梗死药物治疗汇总,69,分子量用法法安明 Dalteparin6000100U/10,普通肝素与低分子肝素：,低分子肝素2:1 - 4:1长固定高无需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需 aPTT 监测对 PF4 的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,急性心肌梗死药物治疗汇总,70,普通肝素与低分子肝素：低分子肝素抗 Xa:IIa 活性比值普,超低分子肝素,磺达肝癸钠(Fondaparinux

38、) 戊糖一个完全人工合成的抗凝药，Xa因子抑制剂主要以药物原型由尿液排出， 健康人中半衰期t = 17 21小时,急性心肌梗死药物治疗汇总,71,超低分子肝素磺达肝癸钠(Fondaparinux) 戊糖急性,Fondaparinux 药物相互作用,Fondaparinux Sodium 不影响华发林、乙酰水杨酸、吡罗昔康和地高辛的药效学 不影响稳态时地高辛的药代动力学,急性心肌梗死药物治疗汇总,72,Fondaparinux 药物相互作用Fondaparinu,Fondaparinux - Arixtra,已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市 Arixtra 重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓 髋关

39、节骨折手术中预防静脉血栓 治疗深静脉血栓和肺栓塞,急性心肌梗死药物治疗汇总,73,Fondaparinux - Arixtra 已作为,LMWH具有以下优点 1 副作用比较轻微 ,出血、血小板减少和骨质疏松比较少见 ; 2 生物活性和剂量 -反应较易预测 较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。 3 生物利用率高 ,皮下注射吸收率 90 %; 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量 ,无需实验室监测 ; 5 生物半衰期长 ,每日皮下注射 1 2次即可,急性心肌梗死药物治疗汇总,74,LMWH具有以下优点 急性心肌梗死药物治疗汇总74,溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（class I

40、, level C）,可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）(clsaaI, level A),2007 修订指南 ( 关于抗凝药物治疗),急性心肌梗死药物治疗汇总,75,溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（class I,目前疗效确切的三种治疗方案,普通肝素 （UFH） UFH:（IV 60 U/kg，最多4000 U），12U/kg/h静脉滴注（最多1000 U /h），调整并维持APTT至对照的1.52.0倍之间（5070 s）（level C） 多用于溶栓治疗后48h内,急性心肌梗死药物治

41、疗汇总,76,目前疗效确切的三种治疗方案普通肝素 （UFH） 急性心肌梗死,2007 修订指南 ( LMWH) AHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与UFH相当,急性心肌梗死药物治疗汇总,77,2007 修订指南 ( LMWH) AHA/A,2007 修订指南 ( 抗凝治疗),已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐方案,术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉推注,但同时进行血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂的协同抗凝;也可应用比伐卢定 (class C)术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间8小时,无需额外给药;如介于812小时,则应静脉给予依诺肝素0.3 mg/kg (cl

42、ass B),急性心肌梗死药物治疗汇总,78,2007 修订指南 ( 抗凝治疗)已接受抗凝、拟行PCI的患,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类药减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,79,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治,硝酸酯类药物,硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二硝酸异山梨醇酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,急性心肌梗死药物

43、治疗汇总,80,硝酸酯类药物硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）,硝酸酯类药物的药理作用,小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。抗血小板作用。当冠状动脉狭窄90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。,急性心肌梗死药物治疗汇总,81,硝酸酯类药物的药理作用小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心,硝酸酯类药物禁忌症,硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张

44、压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；,急性心肌梗死药物治疗汇总,82,硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物过敏；急性心肌梗死药物治疗汇总,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,83,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治,60年代 非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔问世70年代 选择性的1受体阻滞剂美托洛尔应用于临床90年代 兼有1、 受体阻滞剂卡维地洛问世,受体阻滞剂的发现与临床应用

45、是现代药理学的重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗,急性心肌梗死药物治疗汇总,84,受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的急性心肌梗死, 中枢交感神经系统活性, 心交感神经活性, 肾 素血管交感活性,b1 受体,b2 受体,a1 受体,心肌肥大 + 死亡,扩张,缺血+ 心律失常,血管收缩 钠水潴留,AMI时的某些病理生理改变,急性心肌梗死药物治疗汇总,85, 中枢交感神经系统活性 心交感神经活性 肾 素,交感神经兴奋,b1 受体,b2 受体,a1 受体,心脏毒性,美托洛尔,普萘洛尔,卡维地洛,不同-阻滞剂的作用机制,急性心肌梗死药物治疗汇总,86,交感神经兴奋b1b2a1 心脏毒性 美托洛尔

46、 普萘洛尔 卡,-阻滞剂治疗AMI的机制,降低心肌耗氧量改善缺血区的氧供需失衡改善心脏舒张功能缩小心肌梗死面积 防止恶性心律失常防止RAS系统过度激活,若无禁忌症，受体阻滞剂应尽早应用！,急性心肌梗死药物治疗汇总,87,-阻滞剂治疗AMI的机制降低心肌耗氧量若无禁忌症，受体,-阻滞剂用于治疗AMI的剂量,急性心肌梗死药物治疗汇总,88,-阻滞剂用于治疗AMI的剂量药物开始剂量mg目标剂量mg,-阻滞剂禁忌症,心率0.24s严重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环不良,急性心肌梗死药物治疗汇总,89,-阻滞剂禁忌症心率60次/min急性心肌梗死药物治疗汇总,2007 修订指南 (-阻滞剂),应在STEM

47、I发生后的第一个24小时内开始口服受体阻滞剂（class I，level B），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用受体阻滞剂的静脉制剂（class IIa，level B） 应用禁忌症: 心力衰竭的征象，低心排状态的证据，心源性休克的风险增加；应用受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期 0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）,急性心肌梗死药物治疗汇总,90,2007 修订指南 (-阻滞剂) 应在STEMI发生后的,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI

48、 & ARB调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,急性心肌梗死药物治疗汇总,91,AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治,血管紧张素转化酶抑制剂的分类,按化学结构分类含巯基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。,急性心肌梗死药物治疗汇总,92,血管紧张素转化酶抑制剂的分类按化学结构分类急性心肌梗死药物治,血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用,扩张血管逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能，增加缓激肽和

49、NO的释放，抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增强纤溶活性,急性心肌梗死药物治疗汇总,93,血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用扩张血管急性心肌梗死药物治疗,ACEI应用时需注意的问题,剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量captopril 150mg/day, enalapril 20mg/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。血压过低（收缩压90 mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。,急性心肌梗死药物治疗汇总,94,ACEI应用时需注意的问题剂量从小量开始

50、逐渐增加，不论症状改,ACEI的缺陷,ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE外， AngII合成还有胃促胰酶途径）ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性。ACEI阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。,急性心肌梗死药物治疗汇总,95,ACEI的缺陷ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE,血管紧张素受体拮抗剂（ AT1RA ）(ARB),血管紧张素II受体有两个亚型：AT1和AT2，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断AT1受体。AT2受体的生物学作用在许多方面与AT1相反。AT1RA分三类：二苯咪唑类：Losartan氯沙坦，科素亚非二苯唑类