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1、急性肾损伤的诊断与治疗,急性肾损伤的诊断与治疗急性肾损伤的诊断与治疗Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,急性肾损伤的诊断与治疗急性肾损伤的诊断与治疗急性肾损伤的诊断,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF),目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J
2、Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变,GFR开始下降,GFR明显异常,急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF)目前，国际肾脏病和急救医学界,既往 ARF 的诊断标准,混乱而多种多样；2003年Mehta等在文献中发现16种；2002年Kellum等在文献中发现35种；共同特点：溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；24小时尿量：480500ml/24h，或0.5ml/kg/h；区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。,Mehta RL, et al. J Am Soc Ne
3、phrol 14:2178-2187, 2003Kellum JA et al. Curr Opin Crit Care. 8:509-514, 2002,既往 ARF 的诊断标准混乱而多种多样；Mehta RL,2004年560个中心AKI标准,Ricci Z, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,2004年560个中心AKI标准Ricci Z, et al,AKI的界定值？,血肌酐0.5 mg/L; 血肌酐1.0 mg/L; 血肌酐25%;血肌酐50%;血肌酐 25%2.5 mg/L;血肌酐1mg/dl/2d;,AKI的界定值？血肌
4、酐0.5 mg/L;,Death,AKI 是患者死亡的独立危险因素,Complications,Normal,Increasedrisk,Kidneyfailure,Damage, GFR,DeathAKI 是患者死亡的独立危险因素Complicat,住院病人AKI的年龄分布,From National Center For Health Statistics, National Hospital Discharge Survey,住院病人AKI的年龄分布From National Cent,血肌酐与患者预后,Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol 2005;
5、16: 3365-3370,血肌酐与患者预后Chertow GM, et al. J,2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。,2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。,AKI 的定义,AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。,AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006,AKI 的
6、定义 AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低：Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr较前升高50%；持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKIN Organizing Committee 2005,AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：符合下列条件之一,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,A
7、KI的分期标准,RIFLE 标准2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准,AKI的分期标准RIFLE 标准,急性肾损伤的诊断与治疗课件,AKI合作研讨会标准,I,II,III,Increased creatinine x0.5OR 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/hx 12 hr,UO .5ml/kg/hx 6 hr,Increased creatinine x2,Increase creatinine x3or creatinine 4mg/dl(Acute rise of 0.5 mg/dl),HighS
8、ensitivity,HighSpecificity,AKI合作研讨会标准IIIIIIIncreased cre,AKI分期标准的特点,明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高0.3 mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。,AKI分期标准的特点明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,AKI的生物学标
9、志物,Scr ：年龄、性别和种族的影响 两性霉素B引起的ARF：男:女 2:1 男性是AKI的危险因素 ? Bates DW, et al. Clin Infect Dis 32: 686693;2001不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度,AKI的生物学标志物Scr ：年龄、性别和种族的影响,Scr不是评估肾功能的准确指标,Scr不是评估肾功能的准确指标性别Scr,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,Cystatin C 与AKI,Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int. 2004 ;66(3):
10、1115-22,Cystatin C升高早于Scr升高12天,Cystatin C 与AKIHerget-Rosentha,肾小管损伤的生物学标志物：肾损伤因子-1( KIM-1)半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)IL-18,肾小管损伤的生物学标志物：,AKI的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况,Prasad PV,et al. J Magn Reson Imaging, 2001;13: 744747Kobayashi H,et al. Kidney Int 2002;61: 1
11、980-1985Jo S, et al. Kidney Int 2003;64: 4351,AKI的影像学检查应用新型造影剂的核磁共振检查Prasad,新型理想的AKI标志物,在血肌酐升高之前可诊断AKI；对AKI的病情轻重能进行分层诊断；有助于判断AKI的预后。,新型理想的AKI标志物 在血肌酐升高之前可诊断AKI；,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,AKI进行RRT治疗的指征,少尿 (尿量200ml/12h)；无尿 (尿量50ml/12h)；高钾血症 (血钾6.5mm
12、ol/L)；严重酸中毒 ( pH7.0）；155 mmol/L血钠120 mmol/L；血尿素氮30mmol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。,Lameire N. Acute Renal Failure. Lancet 2005;365:417-430,AKI进行RRT治疗的指征 少尿 (尿量200ml/12h,AKI接受血液透析的时机,AKI接受血液透析的时机,创伤合并AKI进行CVVH的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n
13、=59,创伤合并AKI进行CVVH的时机 Gettings LG,心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机,Elahi MM, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1027-1031Demirkilic U, et al: J Card Surg 2004; 19: 17-20,n=28,n=36,n=27,n=34,心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机Elahi MM, e,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Data,Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,AKI进行R
14、RT的时机: PICARD Study Da,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,IHD与CRRT治疗AKI,Guerin C, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1411-1418,IHD与CRRT治疗AKI Guerin C, et al.,IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI: HEMODI
15、AFE Study,IHD与CRRT治疗AKI,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163,IHD与CRRT治疗AKI Mehta R, et a,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of survivors,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的
16、恢复CRRTIHDNsu,IHD与CRRT治疗AKI,IHD与CRRT治疗AKI,腹膜透析和CVVH治疗AKI,Phu NH, et al: N Engl J Med 2002; 347:895-902,腹膜透析和CVVH治疗AKIPhu NH, et al:,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,血液透析治疗AKI的剂量,Paganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996; 28 (suppl 3):S81-S89,血液透析治疗AKI的剂量 P
17、aganini EP, et a,Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析治疗AKI的频度,预后,Schiffl H, et al. N Engl J Med,Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析参数,血液透析治疗AKI的频度,Schiffl H, et al. N Engl J Med,CVVH治疗AKI的剂量,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,CVVH治疗AKI的剂量Ronco C, et al: L,Ronco
18、 C, et al. Lancet 2000; 356:26-30,CVVH治疗AKI的剂量Kaplan-Meier Survival,Ronco C, et al. Lancet 2000; 3,Outline,急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结,Outline急性肾损伤的新概念,总结-1,明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于：流行病学的研究；改善和提高AKI的预后；建立国内和国际合作研究网络平台；为跨学科和协会间的交流提供平台。一种标志物对不同病因和临床情况的AKI具有不同的敏感性和特异性，必须立足于研究多种具有潜能的AKI标志物。,总结-1明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于：,总结-2,CRRT治疗的最佳时机：“早期”优于“晚期”CRRT治疗的最佳方式：IHD和CRRT治疗AKI的疗效、病死率和并发症发生率相似；PD在救治AKI中的作用有限；进一步的研究仍在进行。CRRT治疗的最佳剂量：高剂量的CRRT可降低AKI的死亡率；增加透析频率可提高AKI的生存率；大型的前瞻性研究正在进行。,总结-2CRRT治疗的最佳时机：“早期”优于“晚期”,谢谢！,谢谢！,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,
