急性肾衰竭宣教培训课件.ppt

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1、急性肾衰竭宣教,急性肾衰竭宣教,Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？,急性肾衰竭宣教,2,Case-1XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入,Case-2,XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前Scr149umol/

2、L。目前Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题： 诊断？紧急处理原则,急性肾衰竭宣教,3,Case-2XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术,Case-3,XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L,

3、Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前2周有感冒发热史，用过菌必治。 问题： 诊断？治疗？,急性肾衰竭宣教,4,Case-3XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。,Acute renal failure, ARF,由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几天)而出现的临床综合征 血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),但在非少尿型者,则可无少尿表现,急性肾衰竭宣教,5,Acute renal failure, ARF由各种原因引,发病率（incidence),所有病人中占1-5%IC

4、U中占7-23%老年住院患者中ARF发生率为20%-35% 60岁以上的ARF患者占同期ARF患者的57%-64%,急性肾衰竭宣教,6,发病率（incidence)所有病人中占1-5%急性肾衰竭宣,急性肾衰竭宣教,7,急性肾衰竭宣教7,Category,狭义：急性肾小管坏死（ATN） 广义：肾前性ARF肾后性ARF 肾性ARF,急性肾衰竭宣教,8,Category狭义：急性肾小管坏死（ATN） 急性肾衰竭宣,Etiopathogenisisprerenal ARF,液体丢失和出血导致血容量减少出血,烧伤、脱水；胃肠道液体丢失:呕吐、外科引流、腹泻；肾脏液体丢失:利尿剂、渗透性利尿(如尿崩症)、

5、盐皮质激素缺乏血管外间隙变小: 胰腺炎、腹膜炎、创伤、烧伤、重度低白蛋白血症。,肾/系统性血管阻力比率改变系统性血管扩张:脓毒症、降压药、降低后负荷药物、麻醉剂、过敏反应； 肾血管收缩:高钙血症、去甲肾上腺素、肾上腺素、环孢素、他克莫司(FK506)、二性霉素B；硬化伴腹水(肝肾综合征)。肾低灌注伴肾自主调节反应受损环氧化酶抑制剂、ACEI。高粘滞综合征多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、红细胞增多症。,急性肾衰竭宣教,9,Etiopathogenisisprerenal ARF液,Etiopathogenisispostrenal ARF,输尿管梗阻结石血块脱落肾乳头癌肿肾外压迫(如腹膜后纤维化)尿

6、道梗阻狭窄先天性瓣膜包茎,膀胱颈部梗阻神经源性膀胱前列腺肥大结石癌肿血凝块,急性肾衰竭宣教,10,Etiopathogenisispostrenal ARF,EtiopathogenisisRenal ARF1,肾血管阻塞(双侧或单侧性发生在仅有的一个功能肾)肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎。肾静脉阻塞血栓形成、压迫,肾小球或肾微血管疾病肾小球肾炎和血管炎溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病,急性肾衰竭宣教,11,EtiopathogenisisRenal ARF1急性肾,Etiopathogen

7、isisRenal ARF2,急性肾小管坏死缺血：肾前性ARF(血容量减少、低心排出量、肾血管收缩、系统性血管扩张), 产科并发症(胎盘早剥,产后出血)。毒素：外源性:造影剂、环孢素、抗生素(如氨基甙类),化疗(如顺铂)、有机溶剂(如乙烯乙二醇)、非法堕胎。内源性:横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病(如骨髓瘤)。,间质性肾炎过敏性：抗生素(如内酰胺、磺胺、TMP、利福平NSAID,利尿剂,卡托普利。感染：细菌(如急性肾孟肾炎、钩端螺旋体病)、病毒(如巨细胞病毒)、真菌(如念珠菌病)。浸润：淋巴瘤、白血病、肉样瘤病。特发性肾小管内沉积和阻塞骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟苷、氨甲蝶岭、磺胺

8、。,急性肾衰竭宣教,12,EtiopathogenisisRenal ARF2急性肾,急性肾衰竭宣教,13,急性肾衰竭宣教13,Pathogenesy-1,肾血流的自主调节：肾内血管收缩肾缺血肾总血流 外髓低灌注、O2 近端肾小管直部和髓质髓袢厚升支缺血损伤管-球反馈机制激活入球小动脉收缩近端肾小管水钠重吸收异常,急性肾衰竭宣教,14,Pathogenesy-1肾血流的自主调节：肾内血管收缩急性,NO及内皮素产生的不平衡,内皮素,肾血管收缩,肾缺血,EDNO ,内皮素受体阻滞剂,内皮细胞损伤,（-）,急性肾衰竭宣教,15,NO及内皮素产生的不平衡 内皮素肾血管收缩肾缺血内皮素内皮,Pathog

9、enesy-2,肾小管功能不全肾小管内阻塞小管上皮急性严重损伤时,变性坏死的上皮脱落管腔内,与近端小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物,并与管腔液中的蛋白质共同形成管型,阻塞肾小管。肾小球滤液反漏 小管上皮细胞损伤,使小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿,压迫肾单位,急性肾衰竭宣教,16,Pathogenesy-2肾小管功能不全急性肾衰竭宣教16,Pathogenesy-3,缺血再灌注损伤髓质缺氧、肾小管细胞的作用 缺氧，细胞ATP迅速降介 ，ATP依赖转运泵受抑,造成正常跨膜离子梯度及上皮极化丧失,有害的酶系统如磷脂酶和蛋白酶激活及细胞骨架改变,导致细胞肿胀,细胞内游离钙增加

10、和细胞酸中毒,最终引起细胞功能不全和死亡 活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性ATN细胞损伤主要效应物,对细胞有许多害处, 包括细胞脂质过氧化,细胞蛋白氧化和DNA损伤 炎症反应,通过许多细胞因子（如TNF、干扰素、粒细胞-巨噬克隆刺激因子、IL-1、IL-2 和IL-8等）在肾内表达增加来介；这些细胞因子激活白细胞和增加粘附分子（如ICAM-1,P选择素和E选择素）表达；激活的白细胞通过诱导氧损伤,直接损害内皮及小管细胞生长因子（IGF1，EGF，HGF等）在损伤恢复中作用凋亡：Casepase3等肾小管细胞经历损伤后可表现为亚致死损伤、凋亡或坏死,急性肾衰竭宣教,17,Pathogenesy-

11、3缺血再灌注损伤髓质缺氧、肾小管细,ARF发病机制,急性肾衰竭宣教,18,ARF发病机制急性肾衰竭宣教18,1222ATN的发病机理,急性肾衰竭宣教,19,1222急性肾衰竭宣教19,急性肾衰竭宣教,20,急性肾衰竭宣教20,Morphology,肾外形增大而质软, 皮质肿胀呈苍白色，髓质呈暗红色 缺血性ARF特征：光镜见肾小管上皮片状和灶性坏死,从基膜上脱落,小管腔管型堵塞。管型由未受损或变性上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素组成。白细胞积聚于肾直血管,但肾小球及肾血管系统正常。在近端肾小管直部和髓袢升支厚壁段坏死最严重。基底膜常遭破坏 肾毒性ARF：形态学变化在近端肾

12、小管的曲部和直部最明显。小管细胞坏死不如缺血性明显急性间质性肾炎： 间质炎症细胞浸润（T 淋巴，单核、偶浆细胞或嗜酸性细胞）,急性肾衰竭宣教,21,Morphology 肾外形增大而质软, 皮质肿胀呈苍白色，,Manifestation,起始期：几小时至几天根据肾灌注下降程度的不同,临床表现有肾前性,ATN和肾皮质坏死。在此阶段,随缺血性损伤,GFR下降。维持期 ：典型714天，可短，个别46周GFR：5-10ml/minScr每日上升88.4-176.8mol/L(1.0-2.Omg/dl)BUN:每日上升3.6-7.2mmol/L(10-20mg/dL)尿量:50-400ml/d.少尿型患

13、者此时出现少尿。而非少尿型ARF即使GFR很低，可无少尿症。相应尿毒症表现恢复期 :持续1-3周 肾小管细胞再生,GFR逐渐回复发病前水平。血肌酐和尿素氮恢复至正常范围。少尿型患者开始出现利尿,有多尿表现,继而再恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟,常需数月后才能恢复。少数患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。,急性肾衰竭宣教,22,Manifestation起始期：几小时至几天急性肾衰竭宣教,维持期尿毒症表现,ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱 水过多：急性肺水肿，主要死因之一。主要见于少尿型ARF 代谢性酸中毒 ：

14、高钾血症 ：为少尿期的重要死因 低钠血症 低钙、高磷血症,急性肾衰竭宣教,23,维持期尿毒症表现ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 急,Laboratory Examination,Blood ExaminationScr, BUN,UAAnemiaSerum K PH，AcidosisUronoscopyUPr，低比重，低渗透压，尿Na早期诊断生物标记（Biomarkers)IL18，Kim1，NGAL等）,急性肾衰竭宣教,24,Laboratory ExaminationBlood Ex,Imageology,Ultrasound（主要）CTCTUMRUKUB+IVP,急性肾衰竭宣教

15、,25,ImageologyUltrasound（主要）急性肾衰竭宣,Diagonosis,原来肾功能正常者，Scr短期内上升超过177umol/L（Scr上升44.5umol/l)或原Scr不好但小于300umol/L,短期内Scr超过基线值的50注意：肾损伤程度肾损伤时间肾损伤严重性原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）,急性肾衰竭宣教,26,Diagonosis原来肾功能正常者，Scr短期内上升超过1,肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标,诊断 肾前性 肾性ATN FENa 1 尿钠（mmol/L） 40 尿Cr/血Cr 40 1.020 1.010 尿渗（mOs

16、m/kg.H2O） 500 10 1,FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr,急性肾衰竭宣教,27,肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标 诊断,Differential Diagnosis,慢性肾功能不全基础上的急性肾损害慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 肾前性ARF补液试验 血浆尿素氮与肌酐的比值 肾后性尿路梗阻 肾小球或肾微血管疾病间质性肾炎 肾血管阻塞肾活检可明确病因,急性肾衰竭宣教,28,Differential Diagnosis慢性肾功能不全基,Therapeutic principle

17、,保守治疗纠正可逆病因、早期干预治疗维持体液平衡营养支持维持电介质平衡维持酸碱平衡防治并发症感染心衰肾脏替代治疗强调早诊早治,急性肾衰竭宣教,29,Therapeutic principle保守治疗急性肾衰竭,初期或少尿期治疗,纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质控制水、钠摄入,维持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制液体入量,在有透析支持时，可适当放宽入液量 每日补液量=显性失液量+非显性失液量一内生水量 每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；每日体重不增加；血钠正常；中心静脉压在6

18、-10cmH20间；胸部X片血管影正常 提示体液过多的指标：皮下水肿征象；每日体重增加超过0.5kg以上；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,急性肾衰竭宣教,30,初期或少尿期治疗纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全,ARF治疗,急性肾衰竭宣教,31,ARF治疗急性肾衰竭宣教31,急性肾衰竭宣教,32,急性肾衰竭宣教32,急性肾衰竭宣教,33,急性肾衰竭宣教33,急性肾衰竭宣教,34,急性肾衰竭宣教34,急性肾衰竭宣教,35,急性肾衰竭宣教35,急性肾衰竭宣教,36,急性肾衰竭宣教36,初期或少尿期治疗,饮食和营

19、养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100 g 蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽尽可能地减少钠、钾、氯含量不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT),急性肾衰竭宣教,37,初期或少尿期治疗饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全,初期或少尿期治疗-纠正高钾血症,血钾

20、升高6.Ommol/L,紧急处理:密切监测心率和心电图 10%葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注11.2% 乳酸钠40-200ml静注代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100-200ml静滴25%葡萄糖3ml/h加普通胰岛素0.5U/kg/h以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有效的办法积极控制感染、清创和不输库血等,急性肾衰竭宣教,38,初期或少尿期治疗-纠正高钾血症血钾升高6.Ommol /L,初期或少尿期治疗-纠正代谢性酸中毒,补充足够能量 HCO3-15mmo1/L,可用5%SB100-250ml静滴无尿或严重酸中毒者,立即开始透析,急性肾衰竭宣教,39,初期或少尿

21、期治疗-纠正代谢性酸中毒 急性肾衰竭宣教39,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭,处理措施亦基本相同 注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发生中毒 药物治疗以扩血管为主 、应用减轻前负荷的药物 最有效治疗措施是尽早进行透析治疗,急性肾衰竭宣教,40,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭急性肾衰竭宣教40,初期或少尿期治疗,积极控制感染 一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按Ccr调整剂量强调预防感染,急性肾衰竭宣教,41,初期或少尿期治疗急性肾衰竭宣教41,Renal Replacement Therapy-Indication,急性

22、肺水肿严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/L血肌酐442mol/L以上或血尿素氮21.4mmol/L以上高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上严重酸中毒心力衰竭尿毒症症状药物中毒,急性肾衰竭宣教,42,Renal Replacement Therapy-Ind,Renal Replacement Therapy-Modality,血液透析腹膜透析连续性肾脏替代治疗（CRRT)有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发

23、症,急性肾衰竭宣教,43,Renal Replacement Therapy-Mo,Modality to ARF,IntermittenceIHDSLED/EDD,ContinuityPDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDF,急性肾衰竭宣教,44,Modality to ARFIntermittenceCo,连续性肾脏替代治疗CRRT,CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,急性肾衰竭宣

24、教,45,连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT 是指一组持续至少24小,原理与机制,弥散 Diffusion,对流 Convection,吸附 Absorption,500,5000,50000,超滤 Ultrafitration,急性肾衰竭宣教,46,原理与机制弥散 Diffusion对流 Convection,急性肾衰竭宣教培训课件,Absorption,急性肾衰竭宣教,48,Absorption急性肾衰竭宣教48,Modality,SCUFCPFA,CVV,CAV,CVVHHVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHDCVVHFD,急性肾衰竭宣教

25、,49,ModalitySCUFCVVCAVCVVHCAVHDCAV,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,急性肾衰竭宣教,50,CRRT的应用 CRRT的治疗适应范围已,CRRT的肾性适应症,急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,急性肾衰竭宣教,51,CRRT的肾性适应症急性肾衰竭的RR

26、T急性肾衰竭宣教51,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗尽早清除体内过多的水分,避免水中毒尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有利于损伤细胞的修复,减少各脏器并发症预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复减少并发症和病死率,提高存活率使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生,急性肾衰竭宣教,52,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗重症患者倾向于早期进行肾脏替代,急性肾衰竭宣教,53,急性肾衰竭宣教53,急性肾衰竭宣教,54,急性肾衰竭宣教54,急性肾衰竭宣教,55,急性肾衰竭宣教55,多尿期和恢复

27、期治疗,多尿期：开始时,由于GFR尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差,血肌酐、尿素氮和血钾还可继续上升,ARF的并发症亦仍有发生。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。 已施行透析患者,仍应继续透析。多尿1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失, 意及时补充恢复期：定期随访肾功能, 避免损肾因素,急性肾衰竭宣教,56,多尿期和恢复期治疗多尿期：急性肾衰竭宣教56,Prognosis,无并发症死亡率723重症尤其MODS死亡率达5080,感染、心血管并发症、

28、呼吸衰竭为主要死因老年、糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率尤其高,急性肾衰竭宣教,57,Prognosis感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因急性,急性肾衰竭宣教,58,急性肾衰竭宣教58,急性肾衰竭宣教,59,急性肾衰竭宣教59,急性肾衰竭宣教,60,急性肾衰竭宣教60,急性肾衰竭宣教,61,急性肾衰竭宣教61,急性肾衰竭宣教,62,急性肾衰竭宣教62,Prevention,积极治疗原发病,及时发现导致ATN的危险因素并加以去除是防止发生ARF的关键。括积极补充血容量,增加肾血流量,清除创伤坏死组织,控制惑染,解除肾血管痉挛等。减少医源性ARF发生率接受碘造影剂前、某些特定的手术前（尤其是修补腹腔动脉瘤和肾移植损时）和进行顺铂等化疗前和化疗时要适当补充液体；在血液病肿瘤大剂量化疗前,预先使用别瞟岭醇减少尿酸生成；有肾脏疾病的患者,应慎用非甾体类抗炎药；避免使用或慎用肾毒性的抗生素,急性肾衰竭宣教,63,Prevention积极治疗原发病,及时发现导致ATN的危险,急性肾衰竭宣教,64,急性肾衰竭宣教64,