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1、急性肾衰竭基础临床知识,急性肾衰竭基础临床知识,主要内容,概述病因和分类发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,2,急性肾衰竭基础临床知识,主要内容概述2急性肾衰竭,概述,定义 急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征,3,急性肾衰竭基础临床知识,概述定义3急性肾衰竭,病因和分类/分类,广义的急性肾衰竭 肾前性 肾性 肾后性狭义的急性肾衰竭 急性肾小管坏死,4,急性肾衰竭基础临床知识,病因和分类/分类广义的急性肾衰竭4急,病因和分类/病因,肾前性因素 1、有效循环血量减少 细胞外液大量丢失a.出血：创伤、外科手术、消化道出血、产后大出血
2、等b.胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等c.肾丢失：糖尿病、利尿剂使用不当、肾上腺皮质功能不全等d.皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等 心输出量减少：严重心力衰竭、心肌梗塞、严重心律失常、心包填塞 血管床容积扩张：败血症、过敏性休克、麻*醉、应用降压药物 2、肾血流动力学改变 前列腺素合成抑制剂：阿司匹林和其他NSAIDS出球小A扩张：血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利血管收缩药物：-肾上腺素制剂（如去甲肾上腺素）肝肾综合征,5,急性肾衰竭基础临床知识,病因和分类/病因肾前性因素 5急性肾,急性肾小管坏死 持续肾缺血肾中毒1.外源性性肾毒物a.抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、霉素、一代和二
3、代头孢菌素b.碘造影剂c.重金属：汞、砷、铋、铅等d.有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等e.生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等2.内源性肾毒物：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐结晶等 肾小球或肾血管疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、恶性小动脉肾硬化症 急性间质性病变过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎,病因和分类/病因,6,急性肾衰竭基础临床知识,急性肾小管坏死 病因和分类/病因6急性肾衰竭基础临床知识,7,急性肾衰竭基础临床知识,7急性肾衰竭基础临床知识,肾后性因素 尿路阻塞：结石、肿瘤等，常为双侧阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等,病因和分类/病因,8,急性
4、肾衰竭基础临床知识,肾后性因素 病因和分类/病因8急性肾衰竭基础临床知识,发病机制,肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成,9,急性肾衰竭基础临床知识,发病机制肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍9急性肾衰竭,病理学改变,10,急性肾衰竭基础临床知识,病理学改变10急性肾衰竭基础临床知识,临床表现,一、起始期二、维持期三、恢复期,11,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现一、起始期11急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/起始期,起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,12,急性肾衰竭
5、基础临床知识,临床表现/起始期 起始期12急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期,维持期 典型的为7-14天，长至4-6周 多出现少尿，尿量400ml/d,13,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期 维持期13急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期,（一）全身并发症 消化系统 恶心、呕吐 呼吸系统 呼吸困难、憋气 循环系统 高血压、心力衰竭 神经系统 意识障碍、抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达70%,14,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期（一）全身并发症14急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.代谢性酸中毒,具有
6、进行性、不易纠正的特点，可抑制心血管系统和CNS系统，并能促进高钾血症的发生,15,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱原因 结果 肾,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 2.低钠血症（稀释性低钠血症）ARI患者发生水中毒的原因：少尿或无尿；机体分解代谢增强、内生水增加；摄入或输入液体过多。水中毒使细胞外液呈低渗状态，水分向细胞内转移引起细胞内水肿，严重时患者可出现心功能不全、脑水肿和肺水肿。,16,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱16急性肾衰竭,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.高钾血症
7、-少尿期最严重的并发症，主要死因之一,17,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱原因 结果 少,临床表现/维持期,（三）氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内堆积，使血中非蛋白质氮(nonprotein nitrogen,NPN)的含量显著升高(28.6mmol/L，相当于40mg/dl) ，称为氮质血症(azotemia)。 正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血尿素氮和血肌酐浓度作为氮质血症的指标。
8、ARF少尿期一开始，血中NPN即明显增高，如合并感染、中毒、烧伤、创伤或摄入过多高蛋白饮食时，可加重氮质血症。,18,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/维持期（三）氮质血症18急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/恢复期,恢复期 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿3-5L 在多尿期早期，因GFR仍下降，因此仍存在氮质血症、酸中毒、高钾血症；后期尿量明显增多，可伴脱水、低钾和低钠,19,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/恢复期恢复期19急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/恢复期,恢复期多尿的可能机制：肾小管滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小
9、管细胞反漏基本停止渗透性利尿肾间质水肿消退，小管阻塞解除,20,急性肾衰竭基础临床知识,临床表现/恢复期恢复期多尿的可能机制：20急性肾衰竭基础临床,实验室检查,（一）血液检查轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均增加 =44.2umol/L血清钾=5.5mmol/L血pH值7.35血HCO3-20mmol/L,21,急性肾衰竭基础临床知识,实验室检查（一）血液检查21急性肾衰竭基础临床知识,实验室检查,（二）尿液检查尿蛋白1+2+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mmol/L尿钠增高，20-60mmol/L,22,急性肾衰竭基础
10、临床知识,实验室检查（二）尿液检查22急性肾衰竭基础临床知识,急性肾衰竭基础临床知识培训课件,实验室检查,（四）肾活检 在排除了肾前性和肾后性原因外，没有明确致病原因的肾 性ARF均有肾活检指征,24,急性肾衰竭基础临床知识,实验室检查（四）肾活检24急性肾衰竭基础临床知识,诊断与鉴别诊断,ARF诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L，或88.4umol /L；或在24-72小时内相对增加25%-100%。,25,急性肾衰竭基础临床知识,诊断与鉴别诊断ARF诊断标准：25急性肾衰竭基础临床知识,急性肾小管坏死,原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表想及相关实验室检查
11、,26,急性肾衰竭基础临床知识,急性肾小管坏死原发病因（肾缺血、肾毒素）26急性肾衰竭基础临,鉴别诊断,ATN与肾前性少尿鉴别：,27,急性肾衰竭基础临床知识,鉴别诊断 功能性急性肾功能不全 器质性急性肾功能不全 机制,鉴别诊断,ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：肾后性尿路梗阻特点导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）突发尿量减少或无尿交替肾绞痛、肋腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊,28,急性肾衰竭基础临床知识,鉴别诊断ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：28急性肾衰竭基础临床知,鉴别诊断,ATN与其它肾性ARF鉴别：急进行肾小球肾炎急性间质性肾炎狼疮肾炎微血管病等,29,急
12、性肾衰竭基础临床知识,鉴别诊断ATN与其它肾性ARF鉴别：29急性肾衰竭基础临床知,治疗措施,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤积极治疗原发病，消除导致或加重ARF的因素快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（二）维持体液平衡补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量估算：进液量=尿量+500ml,30,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤30急性肾衰竭基,治疗措施,（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制在0.8g/Kg/d尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症 血钾6.5mmol/L时10%葡萄糖酸
13、钙20ml 稀释后 IV5%碳酸氢钠100ml ivgtt50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt口服离子交换树脂透析,31,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施（三）饮食和营养（四）高钾血症 31急性肾衰竭基础临,治疗措施,（五）代谢性酸中毒HCO3-15mmol/L时，给予5%碳酸氢钠100-250ml静点严重代谢性酸中毒应透析治疗,32,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施（五）代谢性酸中毒32急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施,（六）感染尽早使用抗生素根据药敏选用肾毒性小的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量（七）心力衰竭对利尿剂反应差，对洋地黄效果差，易致洋地黄中毒药物治疗以扩血管为主，
14、减轻前负荷容量负荷过重者尽早透析,33,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施（六）感染33急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施,（八）透析疗法透析指征心包炎和严重脑病药物不能控制的高钾血症严重代谢性酸中毒pH7.2容量负荷过重对利尿药治疗无效药物不能控制的高血压透析方式间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析,34,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施（八）透析疗法34急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施,多尿期的治疗注意监测电解质的情况及时纠正低钠血症和低钾血症恢复期的治疗注意休息监测肾功避免肾毒性药物的应用,35,急性肾衰竭基础临床知识,治疗措施多尿期的治疗35急性肾衰竭基础临床知识,思考题,急性肾衰竭急诊透析的指征有哪些？,36,急性肾衰竭基础临床知识,思考题急性肾衰竭急诊透析的指征有哪些？36急性肾衰竭基础临床,37,急性肾衰竭基础临床知识,37急性肾衰竭基础临床知识,
