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1、急性肾衰竭的临床诊断思路,急性肾衰竭的临床诊断思路,急性肾衰竭的临床诊断思路,急性肾衰竭（AcuteRenalTailure，ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。,急性肾衰竭的临床诊断思路,2,急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭（AcuteRenal,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识,目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。 Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升0.3mgdl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要
2、的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升0.5mgdl，或原肾功能正常者短期内血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降50。,急性肾衰竭的临床诊断思路,3,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识目前临床上较实用的判定,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识,2004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准(RIFLE)，即：,急性肾衰竭的临床诊断思路,4,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 2004美国肾,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚
3、无共识,急性肾衰竭的临床诊断思路,5,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识分 级标 准第1级,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识,上述不同级别判定急肾衰的标准由宽至严，由敏感度高至特异性高。具体选用哪一层标准更合理可能因研究对象(病种、病人年龄等)及目的而异，其适用程度也有待实践检验。为什么ARF的临床判定缺乏一个公认的界定值?可能与ARF的病因、临床过程非常地多样化有关；也和临床上对血肌酐值的影响因素很多有关。,急性肾衰竭的临床诊断思路,6,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识上述不同级别判定急肾衰,急性肾损伤（2005年9月）,AKI诊断标准:AKI定义：急性肾损伤是指不超过3个月
4、的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI的诊断标准：肾功能突然的减退(在48h内)。目前定义为血肌酐升高绝对值25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐较前升高50%;或尿量减少（尿量0.5mlkg-1h-1，时间超过6h）。,急性肾衰竭的临床诊断思路,7,急性肾损伤（2005年9月）AKI诊断标准:急性肾衰竭的临,急性肾衰竭的临床诊断思路,8,急性肾衰竭的临床诊断思路8,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识,应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。在
5、肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶(GT、NAG、碱性磷酸酶)等以及近年采发现的肾损伤因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有待循证研究的验证。,急性肾衰竭的临床诊断思路,9,判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识应用血肌酐值及其动态改,急性肾衰竭的临床诊断思路,1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（Scr）值应每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl
6、）。良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。ARF可参考下列思路进行诊断：,急性肾衰竭的临床诊断思路,10,急性肾衰竭的临床诊断思路1992年我国肾病学界讨论规定，AR,急性肾衰竭的临床诊断思路,一、是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的临床诊断思路,11,急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的临,急性肾衰竭的临床诊断思路,一、是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的临床诊断思路,12,急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是
7、急性肾衰竭？急性肾衰竭的,一、是不是急性肾衰竭？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：,急性肾衰竭的临床诊断思路,13,一、是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，观察到,一、是不是急性肾衰竭？,（一）临床资料下面资料可供鉴别参考：1.有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 2.是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于40
8、0ml。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。,急性肾衰竭的临床诊断思路,14,一、是不是急性肾衰竭？（一）临床资料急性肾衰竭的临床诊断,一、是不是急性肾衰竭？,3.是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。,急性肾衰竭的临床诊断思路,15,一、是不是急性肾衰竭？3.是否出现贫血？急
9、性肾衰竭的临床诊,一、是不是急性肾衰竭？,（二）影像学检查虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查。ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。,急性肾衰竭的临床诊断思路,16,一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的临床诊断思路16,一、是不是急性肾衰竭？,为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。
10、,急性肾衰竭的临床诊断思路,17,一、是不是急性肾衰竭？为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀,一、是不是急性肾衰竭？,（三）实验室检查主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲从根部长至前缘约需34月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映34月前血肌酐水平；同理，头发每长出20mm约需1月时间，所以剪下距根部2040mm的头发测定肌酐，其值即能反映1个月前血肌酐水平。,急性肾衰竭的临床诊断思路,18,一、是不是急性肾衰竭？（三）实验室检查急性肾衰竭的临床诊,一、是不是急性肾衰竭？,所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明显增高者，提示ARF；指
11、甲（头发）肌酐及Scr均增高者，提示CRF。指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。血清Cystatin C检测在早期肾功能损害诊断的应用。,急性肾衰竭的临床诊断思路,19,一、是不是急性肾衰竭？所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明,一、是不是急性肾衰竭？,（四） 鉴别方法上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，常需作肾活检病理检查。,急性肾衰竭的临床诊断思路,20,一、是不是
12、急性肾衰竭？（四） 鉴别方法急性肾衰竭的临床诊断,急性肾衰竭的临床诊断思路,一、是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的临床诊断思路,21,急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的,急性肾衰竭的临床诊断思路培训课件,二、是哪种急性肾衰竭？,1.肾前性ARF有如下临床特点（1）具有导致肾脏缺血的明确病因如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；（2）病人尿量减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少(20mmol/L)，尿比重增高(1.020)，尿渗透压增高(500mOsm/L）；,急性肾衰竭的临床诊断思路,23,二、
13、是哪种急性肾衰竭？1.肾前性ARF有如下临床特点急性肾,二、是哪种急性肾衰竭？,（3）Scr及血清尿素氮(BUN)增高 且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，Scr:BUN为 1:10）；（4）病人尿常规化验正常 肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。,急性肾衰竭的临床诊断思路,24,二、是哪种急性肾衰竭？（3）Scr及血清尿素氮(BUN),二、是哪种急性肾衰竭？,2.肾前性ARF与ATN鉴别长时间的肾脏缺血可使肾前性AR
14、F发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。,急性肾衰竭的临床诊断思路,25,二、是哪种急性肾衰竭？2.肾前性ARF与ATN鉴别急性肾衰,二、是哪种急性肾衰竭？,除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。（1）补液试验1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。（2）速尿试验补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，
15、观察两小时，同补液试验标准判断结果。,急性肾衰竭的临床诊断思路,26,二、是哪种急性肾衰竭？除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮,二、是哪种急性肾衰竭？,（二）是否肾后性ARF？肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。 肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。,急性肾衰竭的临床诊断思路,27,二、是哪种急性肾衰竭？（二）是否肾后性ARF？急性肾衰竭,二、是哪种急性肾衰竭？,肾后性ARF临床特点（1）有导致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器质
16、性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。,急性肾衰竭的临床诊断思路,28,二、是哪种急性肾衰竭？肾后性ARF临床特点急性肾衰竭的临床,二、是哪种急性肾衰竭？,（2）临床上常突然出现无尿每日尿量少于50100ml即称为无尿，部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，Scr及BUN迅速上升。（3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。,急性肾衰竭的临床诊断思路,29,二、是哪种急性肾衰竭？（2）临床上常突然出现无尿急性肾衰竭,二、是哪种急性肾衰竭？,但是又必须强调，若
17、尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。,急性肾衰竭的临床诊断思路,30,二、是哪种急性肾衰竭？ 但是又必须强调，若尿路梗阻发生非,二、是哪种急性肾衰竭？,（三）是哪种肾性ARF？在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性ARF？肾性ARF据病变部位可分为四类：肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故将它
18、们分成两组做鉴别。,急性肾衰竭的临床诊断思路,31,二、是哪种急性肾衰竭？（三）是哪种肾性ARF？急性肾衰竭,二、是哪种急性肾衰竭？,1.两组ARF的鉴别要点（1）基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。,急性肾衰竭的临床诊断思路,32,二、是哪种急性肾衰竭？1.两组ARF的鉴别要点急性肾衰竭的,二、是哪种急性肾衰竭？,（2）肾衰竭发生速度ATN及AIN在致病因素作
19、用后，常迅速(数小时至数天)发生肾衰竭。而肾小球性ARF(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性ARF(如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。,急性肾衰竭的临床诊断思路,33,二、是哪种急性肾衰竭？（2）肾衰竭发生速度急性肾衰竭的临床,二、是哪种急性肾衰竭？,我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（Scr每日上升4488mol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准(Scr上升速度）苛求。,急性肾衰竭的临床诊断思路,34,二、是哪种急性肾衰竭？我国肾病学界1992年规定的ARF诊,二、是哪种急性肾衰竭？,（3）肾小管功能损
20、害 AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。,急性肾衰竭的临床诊断思路,35,二、是哪种急性肾衰竭？（3）肾小管功能损害急性肾衰竭的临床,二、是哪种急性肾衰竭？,（4）尿蛋白排泄量 除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾衰竭的临床诊断思路,36,二、是哪种急性肾衰竭？ 急性肾衰竭的临床诊断思路36,
