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1、第九章 带 下 病,带下病是指：带下量明显增多或减少,色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。 带下量明显增多指带下过多。 带下量明显减少指带下过少。 带下有广义和狭义之分： 广义带下:泛指经、带、胎、产、杂等妇科疾病而言； 狭义带下:是指妇人阴道内的分泌物。有生理和病理之分。健康女子自青春期开始，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体分泌，其量不多，但每逢经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下，不做病论,本节讨论病理性带下。,概 念,第一节 带下过多,带下量明显增多,色、质、气味异常，或伴有全身或局部症状者。 古代有“白沃”、“赤白沥”、“下白物”等
2、名称。 诸病源候论妇人杂病诸候带下候明确提出了“带下病”之名。 校注妇人良方认为“病生于带脉，故名带下”。 沈氏女科辑要笺正对其临床表现作了较为具体的描述：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。” 傅青主女科带下将带下病列为首卷，根据带下颜色的变化，详细分析了白、黄、赤、青、黑五色带下的论治，认为“带下俱是湿证”，并创立完带汤、易黄汤、清肝止淋汤。 西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病所致带下异常可参照本病治疗。,概 念,主要病因：感受湿邪。 内湿：肝脾肾三脏功能失调； 外湿：感受湿热毒虫之邪。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。 1.脾虚饮食不节，劳倦过渡，或忧思伤脾、损伤脾
3、气，或素体脾虚，或肾虚不能温煦脾土或肝郁乘脾。均可导致脾失健运，湿邪内生，湿邪流注下焦，伤及任带，致任脉不固，带脉失约而为带下。,病因病机,2.肾阳虚素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，或久病伤肾，肾阳不足，命门火衰，任带失约；或肾气不固，封藏失职，精液滑脱而下均可导致带下过多。3.阴虚挟湿素体阴虚，或年老体虚，或久病失养，肾阴亏虚，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带，约固无力，而为带下病。,4.湿热下注经期、产后，胞脉空虚，摄生不慎，湿热内犯；久居阴湿之地，或经行产后涉水淋雨，湿邪乘虚而入，蕴而化热，伤及任带而致；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火挟脾湿流注下焦，伤及任带两脉，发为带
4、下病。 5湿毒蕴结房事不洁，或手术损伤，湿热乘虚而入，酿而成毒；或宿有痼疾，正气不足以御邪，邪毒直中子门、胞宫，损伤任带，而为带下病。,1病史：经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇产科手术后感染邪毒史。 2临床表现：带下量增多，色、质、气味异常，可伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛等症。 3检查： (1)妇科检查：可有阴道炎、宫颈炎或盆腔炎性疾病的体征。(2)其他检查：阴道、宫颈分泌物涂片或培养可见大量白细胞，或滴虫、白色念珠菌、假丝酵母菌等病原体。可行宫颈细胞学检查，必要时阴道镜或宫颈活组织检查，以排除恶性病变。,诊断要点,鉴别诊断,1.赤带与漏下、经间期出血鉴别： 漏下是指经血非时而下，淋
5、漓不止； 经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般37天能自行停止。均出自胞宫。 赤带出自阴道、子门，为赤白色黏液，似血非血，月经周期正常。 2.白带与白浊鉴别： 白浊出自尿窍，混浊如米泔。 带下出自阴道。 3.黄带与阴疮鉴别： 阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。,辨证要点：根据带下的量、色、质、气味异常辨寒热虚实。 带下色深（黄、赤、青绿），质黏稠，臭秽者多属实、热； 带下色淡（白、淡黄），质稀，或有腥气者多属虚、寒。 久病阴液耗损，湿邪黏着缠绵，可致虚实错杂，或虚者更虚。 治则：以除湿为主。 治脾宜运、宜升、宜燥； 治肾宜补、宜固、宜涩； 湿热宜清、宜利； 局部症状
6、明显者可配合外治。,辨证论治,1脾虚证主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，如涕如唾，无臭气，绵绵不断；面色（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓。证候分析：脾气虚弱，运化失职，水湿下注，伤及任带，使任脉不固，带脉失约而为带下异常；脾虚中阳不振，则面色不荣而呈（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲乏；脾虚失运，则纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓，为脾虚中阳不振之象。治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤（傅青主女科）。白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子,方解：重用白术、山药健脾止带； 人参、甘草补气扶中； 苍术燥湿健脾；
7、 柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁，理气升阳； 车前子利水除湿； 黑芥穗入血分祛风除湿。 全方脾、胃、肝三经同治，具有健脾益气，升阳除湿之功。加减：若肾虚腰痛者加杜仲、菟丝子以固肾气； 寒凝腹痛者加香附、艾叶以温经止痛； 若带下日久，滑脱不止者加金樱子、龙骨、芡实、乌贼骨固涩止带。 若湿蕴化热者，症见带下黏稠色黄治宜清热利湿止带，方用易黄汤（傅青主女科见经断复来）。,2肾阳虚证主要证候：带下量多，清冷，质稀如水 ，终日淋漓不断；腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌质淡，苔白润，脉沉迟。证候分析：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，清冷，终日淋漓不断；肾阳虚，不能
8、下暖膀胱，故小便频数清长；不能上温脾阳，故大便溏薄；肾为腰外之府，肾虚失养，故腰酸如折；肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳不足之征。治法：温肾培元，固涩止带。方药：内补丸（女科切要）。（鹿茸菟丝内补丸，芪桂苁蓉附紫菀； 潼白蒺藜桑螵蛸，温肾培元止带专）鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫菀茸、,方解： 鹿茸、肉苁蓉温肾阳，生精髓，益血脉； 菟丝子补肝肾，固任脉； 黄芪补气； 肉桂、附子温命门，补真火； 潼蒺藜温肾止腰痛； 白蒺藜疏肝泄风； 紫菀茸温肺益肾； 桑螵蛸收涩固精。 全方有温肾壮阳，益精固涩之力。加减： 若便溏者去肉苁蓉，
9、加补骨脂、肉豆蔻温脾肾。,3阴虚夹湿证主要证候：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热，或阴部瘙痒；腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数。证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。治法：益肾滋阴，清热利湿。方药：知柏地黄丸。,4湿热下注证主要证候：带下量多
10、，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，脉滑数。证候分析：湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉滑数，均为湿热之象。治法：清利湿热，左以解毒杀虫。方药：止带方（世补斋不谢方）。(止带泽泻猪茯苓，茵陈赤芍丹皮寻； 车前黄柏牛膝栀，清热利湿止带灵 )猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝、,方解： 猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿止带； 茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，燥湿止带； 牛膝引
11、药下行。加减： 若带下如脓血而臭秽者加土茯苓、败酱草、苦参清热祛湿毒。 若肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿，质黏或呈泡沫状，有臭气，阴户或阴道痒痛，头痛，口苦，烦躁易怒宜清肝利湿，用龙胆泻肝汤（医宗金鉴）。 若湿浊偏甚，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆薢渗湿汤（见经断复来）加苍术、藿香。,5热毒蕴结证主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻；小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。证候分析：热毒损伤任带，故带下赤白，
12、甚或五色杂下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮（医宗金鉴）加土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁。(五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公英； 紫花地丁天葵子，清热解毒效非轻。)蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子,方解： 五味消毒饮五味药均为清热解毒之品； 土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁清热解毒，利水除湿。加减： 若脾胃虚弱，正气不足者可加黄芪以扶正解毒； 若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者可加穿心莲、半枝莲、鱼腥草清热解毒除秽。,严重宫颈糜烂，有黄带、赤带，经宫颈细胞学检查已排除宫颈癌，药物治
13、疗效果不显著，可采用热熨法治疗，包括火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复而达到治疗目的。伴有阴痒者，可用外阴熏洗或阴道冲洗等治疗。,外治法,1.注意卫生，预防交叉感染。2.做好计划生育，定期妇科复查。3.节制饮食，避免经期感受湿邪。,转归和预后,带下病经过治疗多可痊愈，预后良好。若治疗不及时或不彻底，反复发作，缠绵不愈，或病情加重，可引起癥瘕、不孕等。若由于癥瘕恶疾复感邪毒所致之带下病，五色杂下，臭秽难闻，形体消度者，预后不良。,预防与调护,第二节 带下过少,带下量明显减少,导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。 本病与西医学的卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、卵巢切除术后、盆腔放
14、疗后、严重卵巢炎、席汉氏综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等引起阴道分泌物减少相类似。,概 念,主要病因：肝肾亏损、血枯瘀阻。主要病机：阴液不足，不能渗润阴道。1.肝肾亏损：先天禀赋不足，肝肾阴虚；或房劳多产，大病久病，耗伤精血；或年老体弱，肾精亏损；或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，导致带下过少。 2.血枯瘀阻：素体脾胃虚弱，化源不足；或堕胎多产，大病久病，暗耗营血；或产后大出血，血不归经；或经产感寒，余血内留，新血不生，均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布子宫、阴窍，发为带下过少。,病因病机,1病史：有手术切除
15、卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、卵巢早衰、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等史。2、临床表现：带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。3、检查：妇科检查：阴道黏膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。辅助检查：阴道脱落细胞涂片提示雌激素水平较低。,诊断,鉴别诊断,1席汉综合征：一般可通过病史，产时或产后大出血、昏迷病史，及闭经血枯证候，以及脑垂体检查以鉴别之。2多囊卵巢综合征：带下虽亦过少，但有多脂、多毛，可通过血查内分泌激素、B超探测卵巢等鉴别之。3围绝经期综合征：带下过少
16、，但有烘热出汗、烦躁失眠、心情忧郁、焦虑、急躁、恐惧、神疲乏力等症候，以及血查促性腺激素(FSH) 、促黄体激素(LH) 升高、雌激素(E2) 、雄性激素(T)下降等辨别之。,本病根本为阴血不足，治疗重在滋补肝肾之阴精，稍佐养血、化瘀的方法。,辨证论治,1.肝肾亏损证 主要证候：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔，脉细数或沉弦细。 治法：滋补肝肾，养精益血。 方药：左归丸加知母、肉苁蓉、紫河车、麦冬。2.血枯瘀阻证 主要证候：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；或面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫暗，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块；舌质暗，边有瘀点瘀斑，脉细涩。 治法：补血益精，活血化瘀。 方药：小营煎（景岳全书）加丹参、桃仁、牛膝。当归、白芍、熟地、山药、枸杞子、炙甘草,1.调畅情志、保持良好心态。2.饮食有节。3.预防及及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏死。早诊断早治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。,转归和预后,非器质性病变，经及时正确治疗，一般预后较好。失治误治可变生他病，如月经过少、闭经、不孕等。器质性病变一般预后较差。,预防与调护,
